Гепатит с у беременных женщин

Вирусный гепатит C не имеет тенденции к снижению распространенности при достигнутых успехах в разработке лекарственных средств. По данным Службы крови Департамента здравоохранения Москвы, у 0,83% доноров выявлены маркеры вирусных гепатитов C или В, из числа которых 74% составляют доноры с гепатитом С [1]. Установленное число наблюдений вирусного гепатита C среди беременных в США и странах Европы составляет от 0,09 до 3,6%, полученный показатель зависит от выбранной когорты и методологии исследования [2—4]. Из числа инфицированных вирусом гепатита C (HCV) людей почти 80% имеют возраст 20—40 лет [5]. Распространение вирусного гепатита C связывают с ко-инфекцией ВИЧ и употреблением опиатов, в том числе беременными женщинами [5—8].

Цель исследования — изучить клинико-вирусологические особенности вирусного гепатита C у беременных и оценить исход беременности и родов.

Материал и методы

В исследование включены 255 беременных, состоявших на диспансерном учете в женских консультациях Минска в период с марта 2014 г. по январь 2017 г. и давших письменное информированное согласие на участие в нем. В соответствии с целью исследования пациентки составили две группы, каждая из которых была разделена на две подгруппы.

Беременные с хроническим гепатитом C (ХГС) составили 1-ю группу (n=144), среди пациенток которой у 68 ХГC был впервые выявлен во время настоящей беременности (подгруппа 1А) и у 76 диагностирован задолго до наступления настоящей беременности (подгруппа 1Б).

Беременные с отрицательными результатами лабораторного тестирования крови на маркеры вирусных инфекций с парентеральным механизмом передачи составили 2-ю группу (n=111), в их числе 53 пациентки с клиническими симптомами и биохимическими индикаторами нарушения функции печени (подгруппа 2А) и 58 пациенток без признаков нарушения функции печени (подгруппа 2Б).

Сыворотку крови методом иммуноферментного анализа (ИФА) тестировали на наличие антител к вирусам гепатита C, Е и поверхностного антигена вируса гепатита В при использовании коммерческих тест-систем. В крови определяли антитела к ВИЧ наборами реагентов для ИФА, а также иммунного блоттинга. С помощью полимеразной цепной реакции выявляли РНК HCV и ДНК ВИЧ в сыворотке крови качественным и количественным методами. Содержание общего и прямого билирубина, общего белка, аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ) в сыворотке крови измеряли при помощи анализатора AU480. ХГС диагностировали при наличии анти-HCV и РНК HCV в крови согласно Рекомендациям Европейской ассоциации по изучению болезней печени (2016). Врожденный Г.С. устанавливали при выявлении РНК HCV в крови ребенка старше 2 мес двукратно с интервалом не менее 3 мес или анти-HCV у ребенка старше 18 мес.

Для статистической обработки данных применяли расчет среднего значения (М) со средним квадратическим отклонением (SD), критерия Стьюдента (t), доли (P) признака и ошибку доли (Sp), медиану (Ме) и 25-й и 75-й перцентили при сравнении подгрупп (ANOVA, Statistica 10.0). Статистически значимым уровнем ошибки принимали p

Результаты

Возраст пациенток составил в подгруппе 1А 28,7±5,06 года, 1Б — 30,4±4,28 года, 2А — 28,9±4,3 года и 2Б — 27,4±4,73 года с различием между подгруппами 1Б и 2Б (p=0,003). Отличительная особенность пациенток с ХГС — поздняя явка для диспансерного наблюдения по беременности или отсутствие такового. Первый визит в женскую консультацию был своевременным у всех беременных в подгруппах 2А и 2Б против 59 (86,8±4,1%) в подгруппе 1А (pp

Жалобы на зуд кожи предъявляли не более 1/3 общего числа пациенток подгрупп 1А (n=21; 30,9±5,6%) и 1Б (n=20; 26,3±5,05%) по сравнению с каждой второй пациенткой из подгруппы 2А (n=26; 49,1±6,87%; χ 2 =7,04, p=0,02). Ультразвуковые признаки патологии гепатобилиарной системы во II—III триместрах выявлены у 24 (53,3±7,44%) из 45 пациенток в подгруппе 1А, у 28 (60,9±7,19%) из 46 — в подгруппе 1Б и у 37 (75,5±6,14%) из 49 — в подгруппе 2А. Среди биохимических показателей крови между группами имелись различия содержания АлАТ и АсАТ (табл. 1). Таблица 1. Активность трансаминаз в крови у беременных, Me (25-й П; 75-й П) Примечание. * — статистически значимые различия с показателями в подгруппе 2Б; ** — статистически значимые различия с показателями в подгруппе 2А; # — статистически значимые различия с показателями в I триместре в данной группе.

Пациентки с ХГС употребляли психоактивные вещества в 17,7±4,63% (n=12) и 31,6±5,33% (n=24) наблюдений в подгруппах 1А и 1Б с длительностью 1,8 (1; 6,5) года и 7 (2; 12) лет, при этом на диспансерном учете у врача-нарколога состояли лишь 1/3 пациенток — 4 и 9 соответственно.

До настоящей беременности гинекологическая патология невоспалительного генеза имелась у каждой второй пациентки: 35 (51,5±6,06%), 41 (54±5,72), 30 (56,6±6,81), 29 (50±6,57) соответственно подгруппам, тогда как шанс воспалительных болезней половых органов был в 7 раз выше (отношение шансов — ОШ=7,0; 95% доверительный интервал — ДИ 3,3—14,8) у HCV-инфицированных потребителей психоактивных веществ. Венерические болезни до настоящей беременности были выявлены только у HCV-инфицированных женщин (табл. 2). Таблица 2. ИППП, выявленные до настоящей беременности, n (P±Sp, %)

Среди 76 пациенток с длительным течением ХГС (подгруппа 1Б) у 69 (90,8%) настоящая беременность была повторной, тогда как в остальных подгруппах беременность была повторной в каждом втором случае, причем данная беременность не была запланирована у 51 (35,4±3,99%) в 1-й группе и у 18 (16,2±3,5%) женщин во 2-й группе (χ 2 =11,71; p=0,001).

Вирусные гепатиты В (ВГВ) и Е (ВГЕ), ВИЧ-инфекция диагностированы у 28 беременных из 255 обследованных. В соответствии с дизайном исследования во 2-ю группу не включались беременные с вирусными инфекциями с парентеральным механизмом передачи, однако в последующем при тестировании сыворотки крови на маркеры вирусного гепатита Е в крови у 4 из 53 беременных подгруппы 2А были обнаружены одновременно IgG и IgM к ВГЕ (табл. 3). Таблица 3. Вирусные инфекции у беременных, n (P±Sp, %) Примечание. * — статистически значимые различия с подгруппой 1Б.

Из 68 беременных с выявленным ХГC впервые во время настоящей беременности (подгруппа 1А) все 5 наблюдений ВИЧ-инфекции также были впервые выявлены при диспансерном учете в связи с беременностью. В подгруппе 1Б из 76 беременных с длительным заболеванием ВГС коинфекция ВИЧ была у 16, среди которых у 6 она впервые была выявлена в связи с настоящей беременностью. Беременные с ВИЧ-инфекцией находились преимущественно в I клинической стадии: 4 из 5 пациенток в подгруппе 1А и 13 из 16 в подгруппе 1Б. Две беременные, по одной из подгрупп 1А и 1Б, были на стадии III ВИЧ-инфекции, в подгруппе 1Б у одной пациентки имелась стадия II и у одной — стадия IV. ВИЧ-инфекция стадии II манифестировала рецидивирующими инфекциями дыхательных путей. Стадия III проявлялась рецидивирующим кандидозом полости рта с острым язвенно-некротическим периодонтитом, рецидивирующим орофарингеальным кандидозом, опоясывающим лишаем. Стадия IV была обусловлена инфильтративным туберкулезом легких. Впервые выявленная ВИЧ-инфекция у 3 беременных (подгруппа 1А) соответствовала клинико-иммунологической стадии А1, А2 и В1, из 9 беременных с длительным течением ко-инфекции ВИЧ и ХГС (подгруппа 1Б) 5 пациенток были на стадии А1, по одной на стадиях А2, В1, В2, С1, у остальных пациенток стадия не определена.

Беременные получали антиретровирусные лекарственные средства (АРВ-ЛС) с целью терапии ВИЧ-инфекции в течение 4,3±2,63 года (n=5) или для профилактики вертикальной трансмиссии ВИЧ (n=11). АРВ-ЛС включали 2 нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы в комбинации с ингибитором протеазы, усиленным ритонавиром (n=15) или с ненуклеозидным ингибитором обратной транскриптазы (n=1). По мере использования АРВ-ЛС у беременных возрастало число CD4-клеток к сроку родов в сравнении с таковыми во II триместре — 774,5 (651; 948) кл/мкл против 596,5 (486; 752) кл/мкл (p=0,028). Длительность ВИЧ-инфекции прямо коррелировала с уровнем щелочной фосфатазы в крови во II триместре (rs=0,94; p=0,005) и при доношенной беременности (rs=0,74; p=0,01). Продолжительность использования АРВ-ЛС до настоящей беременности обратно коррелировала с уровнем активности АлАТ и АсАТ в сроках 37 нед и позже (rs=–0,97; p=0,005).

Генотип HCV идентифицирован у 140 беременных, преобладали пациентки с HCV 1-го типа (65,7±5,2%, n=92; χ 2 =26,4). Генотип 2 HCV выявлен у 7 (5,0±3,1%), генотип 3 — у 40 (28,8±1,1%), в 1 наблюдении обнаружены HCV 1-го и 3-го типов. Вирусная нагрузка HCV у беременных с впервые выявленным гепатитом C коррелировала с длительностью наркомании (rs=0,9; p=0,04) и возрастала в течение беременности: в I триместре 640 тыс. (43 600; 1 039 550) МЕ/мл, во II —370 тыс. (120 тыс.; 898 342) МЕ/мл, в III — 980 тыс. (431 625; 2 613 590) МЕ/мл (TI, III=2,0; p=0,04;TII, III=8,0; p=0,008). У пациенток с установленным диагнозом ХГС до беременности вирусная нагрузка HCV в динамике не различалась — 900 тыс. (115 тыс.; 1 770 024) МЕ/мл и 1200 тыс. (490 тыс.; 2850 тыс.) МЕ/мл во II и III триместрах соответственно (p>0,05).

Осложненное течение беременности у HCV-инфицированных женщин обусловлено как медицинскими, так и социально-поведенческими факторами. Это подтверждено статистической связью курения с плацентарной недостаточностью (p=0,02), анемией (p=0,03), острой респираторной инфекцией (pp=0,001) и острой респираторной инфекцией (p=0,046); парентеральный механизм инфицирования HCV — с воспалением мочеполового тракта (p=0,02) и инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП) (p=0,03).

Читайте также:  Вылечивается ли гепатит с полностью

Из 255 включенных в исследование родила 251 пациентка, в том числе роды двойней произошли у 5 пациенток, в физиологический срок родили 235 женщин. Перинатальные потери произошли в 4 наблюдениях, из которых 3 у инфицированных HCV, 1 — у пациентки с ВГЕ, и включили антенатальную гибель плода (2 наблюдения) в сроках 220 и 247 дней и раннюю неонатальную смерть на 1-е и 7-е сутки. При последующем обследовании детей, рожденных женщинами с ХГС, врожденный гепатит C установлен в 7 наблюдениях: у 6 (9,1±3,54%) из 66 детей пациенток с выявленным ХГC во время настоящей беременности (подгруппа 1А) и у 1 (1,4±1,37%) из 74 детей пациенток с верифицированным диагнозом ХГС до наступления настоящей беременности (подгруппа 1Б). Шанс перинатальной передачи HCV возрастает при следующих факторах: концентрация прямого билирубина в крови матери в сроках 27—37 нед >5,4 мкмоль/л (AUC=0,86; 95% ДИ 0,7—1,0); вирусной нагрузки ВГС к сроку родов >1200 тыс. МЕ/мл (AUC=0,72; 95% ДИ 0,60—0,82); наркотической зависимости (ОШ 14,5; 95% ДИ 1,5—137,4); разрывах шейки матки в родах (ОШ 10,7; 95% ДИ 1,8—65,0); морфологических компенсаторно-приспособительных реакциях плаценты (ОШ 8,5; 95% ДИ 1,5—47,0).

Обсуждение

Для беременных с ХГС характерны поведенческие особенности, отражающие их сниженную ответственность и мотивацию к сохранению своего здоровья и безопасности будущего ребенка. Пациентки уклоняются от медицинской помощи не только в связи с наступлением беременности, но и с наркозависимостью, игнорируют установленный ранее диагноз вирусного гепатита. Первый визит для диспансерного учета по беременности HCV-инфицированные женщины делают поздно (86,6%, χ 2 =14,3; p

У 8% HCV-инфицированных пациенток, независимо от длительности гепатита, диагностирована ВИЧ-инфекция впервые при беременности, из чего следует, что эти пациентки не тестировались на ВИЧ, не получали терапию и не готовились к настоящей беременности. Сочетанная ВИЧ- и HCV-инфекция усугубляет нарушение функции печени, что подтверждается прямой корреляцией длительности ВИЧ-инфекции с уровнем щелочной фосфатазы в крови во II триместре (rs=0,94; p=0,005) и при доношенной беременности (rs=0,74; p=0,01). Использование АРВ-ЛС при беременности улучшает иммунный статус с возрастанием числа CD4 (p=0,028) и обратно коррелирует с уровнем активности АлАТ и АсАТ в сроках 37 нед и позже (rs=–0,97; p=0,005). У беременных с впервые выявленным гепатитом C вирусная нагрузка HCV коррелирует с длительностью наркомании (rs=0,9; p=0,04) и прогрессивно возрастает к III триместру (p=0,04).

Неблагоприятные исходы беременности и родов у HCV-инфицированных женщин включают перинатальные потери (2,1±1,2%), перинатальную передачу HCV (5,0±1,82%) и обусловлены социально-поведенческими факторами, поражением печени, сопутствующей ВИЧ-инфекцией, воспалением и компенсаторно-приспособительными реакциями плаценты. Перинатальная передача HCV обусловлена статистически значимыми факторами риска: употреблением наркотиков во время беременности при впервые выявленном ХГС (ОШ=14,5; p=0,018), травмой шейки матки в родах (ОШ=10,71; p=0,009), компенсаторно-приспособительными реакциями плаценты (ОШ=8,53; p=0,013), уровнем прямого билирубина >5,4 мкмоль/л в сроке гестации 27—37 нед (p1200 тыс. МЕ/мл в 37 нед и более (p=0,018).

Заключение

У HCV-положительных, в том числе коинфицированных ВИЧ и наркопотребителей, женщин репродуктивного возраста установлена недостаточная мотивация для обращения к врачам-наркологам, инфекционистам, акушерам-гинекологам для обследования, лечения, подготовки к беременности, диспансерного наблюдения.

Впервые выявленный при беременности гепатит C ассоциирован с ко-инфекцией ВИЧ, возрастающей с течением беременности вирусной нагрузкой HCV, уровень которой коррелирует с длительностью наркомании. При длительно текущем ХГС вирусная нагрузка HCV в течение беременности остается стабильно высокой.

Клинические и лабораторные признаки нарушения функции печени у 7,5±3,6% беременных обусловлены вирусным гепатитом Е, что требует дифференциальной диагностики с патологией печени невирусной этиологии.

Перинатальная передача HCV связана с употреблением наркотиков во время беременности при впервые выявленном ХГС, функциональным состоянием печени и вирусной нагрузкой HCV к сроку родов, морфологическими особенностями плаценты, родовой травмой матери.

Гепатит А (болезнь Боткина) — симптомы и лечение

Что такое гепатит А (болезнь Боткина)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александрова Павла Андреевича, инфекциониста со стажем в 14 лет.

Над статьей доктора Александрова Павла Андреевича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Александров Павел Андреевич, инфекционист, гепатолог, паразитолог, детский инфекционист - Санкт-Петербург

Определение болезни. Причины заболевания

Вирусный гепатит А (Hepatitis A viruses, HAV) — острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита А, клинически характеризующееся синдромом общей инфекционной интоксикации, синдромом нарушения пигментного обмена, синдромами энтерита, холестаза, увеличением печени и в некоторых случая селезёнки, сопровождающееся нарушением функции печени, преимущественно доброкачественного течения.

Поражение печени вирусом гепатита А

Этиология

семейство — пикорнавирусы (Picornaviridae)

вид — вирус гепатита А (HAV)

Строение вируса гепатита А

Диаметр вириона составляет 28-30 нм. Является РНК-вирусом. Содержит специфические белки капсида, протеазы P2, Р3 и РНК-полимеразу. Не имеет оболочки. Существует единственный серотип и несколько генотипов вируса (в настоящее время известно 7).

Во внешней среде очень устойчив: при температуре окружающей среды около 4°C сохраняется несколько месяцев, при 2°C — несколько лет, при замораживании очень длительно, при комнатной температуре — несколько недель. В растворе хлорсодержащих средств (0,5-1 мг/л) гибнет в течение часа, при 2,0-2,5 мг/л — в течение 15 минут, ультрафиолетовое облучение приводит к гибели в течение минуты, при кипячении сохраняется до 5 минут. В кислой среде желудка не погибает.

Наиболее значимым маркером вирусного гепатита А являются антитела класса М (анти-HAV IgM), которые образуются в начальный период заболевания и выявляются до 5 месяцев. Появление анти-HAV IgG (маркера перенесённой ранее инфекции) начинается с 3-4 недели заболевания. Антиген вируса выявляется в каловых массах за 7-10 дней до начала манифестных (явно выраженных) проявлений болезни. [1] [2] [4]

Эпидемиология

Заражение гепатитом А происходит при контакте с источником инфекции — живым человеком (больной различными формами заболевания и вирусоноситель). Больные с типичными формами являются главным источником распространения вируса (от конца скрытого и всего желтушного периодов).

Ежегодно в мире регистрируется примерно 1,5 млн случаев заболевания (количество субклинических и бессимптомных форм сложно даже представить). Смертность по миру в 2016 г., по данным ВОЗ, составила 7134 человек [10] .

Условно существует территориальное распределение по уровням инфицирования населения: высокий, средний и низкий.

Районы с высоким уровнем инфицирования это преимущественно Юго-Восточная Азия, Средняя Азия, Африка, Центральная Америка (плохие санитарные условия и низкий доход) — большинство населения к периоду взросления уже переболели и имеют иммунитет, вспышки болезни встречаются редко.

Районы со средним уровнем инфицирования — страны с переходной экономикой, развивающиеся, имеющие различия в санитарно-гигиенических условиях на территории одного региона, например Россия (большая часть населения к периоду взросления не болела и не имеет иммунитета к вирусу, возможны большие вспышки болезни).

Районы с низким уровнем инфицирования — развитые страны с высоким уровнем дохода и хорошими санитарно-гигиеническими условиями, например США, Канада, Европа, Австралия. Большинство людей не имеет иммунитета и не болела, вспышки случаются редко и чаще среди групп риска [7] .

В окружающую среду вирус выделяется преимущественно с фекалиями.

Механизм передачи: фекально-оральный (пути — водный, контактно-бытовой, пищевой), парентеральный (редко при переливании крови), половой (орально-анальный контакт).

Восприимчивость населения высокая.

Факторы риска заражения:

  • высокая скученность населения;
  • несоблюдение правил личной гигиены и правил хранения, обработки и приготовления продуктов питания;
  • неудовлетворительное состояние объектов водоснабжения;
  • бытовой очаг заболевания.

Кто находится в группе риска

  • путешественники (особенно в страны жаркого климата и с плохими социальными условиями);
  • гомосексуалисты;
  • люди, употребляющие наркотики (любые), алкоголики;
  • медработники (непривитые и не болевшие);
  • бездомные;
  • люди, имеющие постоянные контакты (в силу профессии или иных причин) с мигрантами из неблагополучных по гепатиту А регионов.

Характерна осенне-весенняя сезонность, повышенная привязанность к жарким южным регионам.

Иммунитет после перенесённого заболевания стойкий, пожизненный, то есть повторно заболеть нельзя [1] [3] [4] [7] [10] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы гепатита А

Заболевание начинается постепенно. Инкубационный период гепатита А протекает 7-50 дней.

Синдромы вирусного гепатита А:

  • общей инфекционной интоксикации;
  • нарушения пигментного обмена (желтуха);
  • энтерита (воспаление слизистой тонкой кишки);
  • холестаза (уменьшение количества желчи, поступающей в двенадцатиперстную кишку);
  • гепатолиенальный (увеличение печени и селезёнки);
  • отёчный;
  • нарушения функции печени.

Типичное течение болезни — это желтушная форма болезни средней степени тяжести (устаревшее название — желтуха или болезнь Боткина).

Начальный период болезни (преджелтушный) имеет продолжительность от 2 до 15 дней и может протекать по нескольким вариантам:

  1. гриппоподобный — быстрое повышение температуры тела до 38-39°C, слабость, разбитость, озноб, головная боль диффузной (разлитой) локализации, миалгии и артралгии (боль в мышцах и суставах), насморк, сухой кашель, утрата желания курить;
  2. диспепсический — потеря аппетита, возникновение боли, тяжесть и дискомфорт в правом подреберье, позывы к тошноте, рвота, неустойчивый стул;
  3. астеновегетативный — постепенно развивается слабость, раздражительность, сонливость, головные боли нечёткой локализации и головокружения, температурная реакция слабо выражена;
  4. смешанный вариант.
Читайте также:  Гепатит с что это такое и как лечится

При осмотре обнаруживается увеличение печени и, в меньшей степени, селезёнки, чувствительность края печени, повышение ЧСС (пульса), носовые кровотечения. В конце периода моча темнее, а кал становится светлее.

Следующий период (желтушный) длительностью около 7-15 дней характеризуется снижением выраженности симптомов предшествующего периода (то есть с появлением желтухи самочувствие улучшается). Усиливается желтушное окрашивание склер, кожных покровов и слизистой оболочки ротоглотки. Моча приобретает цвет тёмного пива, кал белеет. Присутствует общая слабость, недомогание, плохой аппетит, чувство тяжести и переполненности в правом подреберье, больной расчёсывает себя из-за зуда кожи (лихенификация), появляются петехии (мелкие кровоизлияния) на коже.

Признаки желтушного периода гепатита А

При врачебном исследовании выявляется увеличение печени и селезёнки, явственно положителен симптом Ортнера (болезненность при поколачивании ребром ладони по правой рёберной дуге), гипотония (может быть и нормотония), токсическая брадикардия (снижение ЧСС), появляются периферические отёки, возможны боли в суставах (артралгии).

Далее при благоприятном течении заболевания (которое наблюдается в большинстве случаев) происходит регресс клинической симптоматики, осветление мочи и потемнение кала, более медленное спадение желтушности кожи, склер и слизистых оболочек.

При типичном циклическом течении — после периода желтухи (разгара заболевания) — наступает период реконвалесценции (выздоровления): общее состояние нормализуется, стираются признаки нарушения пигментного обмена, возникает «пигментный криз» — уменьшение желтушности кожи и слизистых оболочек, осветление мочи и потемнение кала. Выявляется чёткая тенденция к нормализации патологически изменённых лабораторных показателей, в основном печёночных аминотрансфераз, билирубина и протромбина.

Под нетипичным течением болезни подразумеваются лёгкие безжелтушные формы гепатита А (отсутствие симптомов или лёгкая слабость без желтухи, тяжесть в правом подреберье), фульминантные формы.

При редком фульминатном течении (за несколько часов или суток) появляется острая печёночная энцефалопатия (синдром острой печёночной недостаточности — уменьшение размеров печени, печёночный запах изо рта, неадекватное поведение, положительные пробы письма и счёта, рвота «кофейной гущей», резкое повышение уровня АЛТ и АСТ), быстро развивается кома и смерть. [1] [2] [4]

Факторы, увеличивающие риск тяжёлого течения гепатита А:

    ;
  • хронические болезни печени (в т. ч. гепатиты В и С).

Последствия для беременных

У беременных гепатит А протекает в целом несколько тяжелее, чем у небеременных. Примерно в 36 % случаев возможно развитие слабости родовой деятельности, преждевременные роды (31-37 неделя) и послеродовые кровотечения. Вирус не проникает через плаценту, то есть какого-то специфического действия на плод не оказывает. В грудном молоке вирус не содержится [1] [2] [4] [7] .

Патогенез гепатита А

Воротами для проникновения вируса является слизистая оболочка органов желудочно-кишечного тракта, где происходит его первичное размножение в эндотелиальной выстилке тонкого кишечника и мезентериальных лимфоузлах.

Путь распространения гепатита А в организме человека

Далее происходит гематогенное распространение вирусных частиц и проникновение их в печень, где они локализуются в ретикулогистиоцитарных клетках Купфера и гепатоцитах. В результате этого происходит повреждение клеток:

  • проникновение вируса в клетку;
  • захват лизосомой;
  • разрушение белковой оболочки вируса;
  • сборка белков по программе вирусной РНК;
  • встраивание этих белков в цитолемму клетки;
  • образование патологических пор в оболочке клетки;
  • поступление внутрь клетки ионов натрия и воды;
  • баллонная дистрофия (разрушение ультраструктур клетки и образование крупных вакуолей) с последующим некрозом (его объём, как правило, ограничен);
  • гибель клетки и лимфоцитарная иммунная реакция, приводящая к основному объёму поражения.

Изменение клеток печени при гепатите А

В дальнейшем вирус попадает в желчь, с ней он проникает в кишечник и выводится в окружающую среду с фекалиями. Вследствие компетентных реакций иммунной защиты размножение вируса заканчивается, и он покидает организм больного. [2] [3] [4]

Классификация и стадии развития гепатита А

По степени разнообразия проявлений выделяют две формы гепатита А:

  • клинически выраженная (желтушная, безжелтушная, стёртая);
  • субклиническая (инаппарантная).

По длительности течения также выделяют две формы гепатита А:

  • острая циклическая (до трёх месяцев);
  • острая затяжная (более трёх месяцев).

Степени тяжести гепатита А:

  • лёгкая;
  • среднетяжёлая;
  • тяжёлая;
  • фульминатная (молниеносная).

Согласно МКБ-10 (Международной классификации болезней десятого пересмотра), заболевание подразделяют на три вида:

  • В15. Острый гепатит А;
  • В15.0. Гепатит А с печёночной комой;
  • В15.9. Гепатит А без печёночной комы. [2][4]

Осложнения гепатита А

Заболевание может привести к следующим осложнениям:

  • печёночная кома (дисфункция центральной нервной системы, связанная с тяжёлым поражением печени — встречается крайне редко);
  • холецистохолангит (выраженные боли в правом подреберье, нарастание желтухи и зуда кожи);
  • гемолитико-уремический синдром, преимущественно у детей (гемолитическая анемия, тромбоцитопения, острая почечная недостаточность);
  • развитие аутоиммунного гепатита I типа.

Гепатит А не приводит к формированию хронических форм, однако из-за выраженного воспалительного процесса возможно появление длительных резидуальных (остаточных) явлений:

  • дискинезия (нарушение моторики) желчевыводящих путей;
  • постгепатитная гепатомегалия (увеличение размеров печени из-за разрастания соединительной ткани);

Резидуальное явление в виде увеличения печени

  • постгепатитный синдром (повышенная утомляемость, аснено-невротические проявления, тошнота, дискомфорт в правом подреберье). [1][5]

Диагностика гепатита А

Методы лабораторной диагностики:

  • Клинический анализ крови — нормоцитоз или лейкопения, лимфо- и моноцитоз, нейтропения, СОЭ в норме или снижена.
  • Биохимический анализ крови — повышение общего билирубина и в большей степени его связанной фракции (реакция Эрлиха), повышение аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы, снижение протромбинового индекса, повышение тимоловой пробы (снижение альбуминов и повышение гамма-глобулинов), повышение гамма-глутамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы и другие показатели.
  • Биохимический анализ мочи — появление уробилина и желчных пигментов за счёт прямого билирубина. Ранее, особенно в вооруженных силах, для выявления больных на начальной стадии практиковалось использование пробы Разина: утром производится опускание индикаторной полоски в мочу (при наличии уробилина она меняет цвет), и военнослужащий с подозрением на заболевание госпитализировался для углублённого обследования. Тест на уробилин становится положительным в самом начале заболевания — в конце инкубационного периода из-за болезни печёночной клетки.
  • Серологические тесты — выявления анти-HAV IgM и анти-HAV IgG методом ИФА (иммуноферментного анализа) в различные периоды заболевания и HAV RNA с помощью ПЦР-диагностики (полимеразной цепной реакции) в острый период.
  • Ультразвуковое исследование органов брюшной полости — увеличение печени и иногда селезёнки, реактивные изменения структуры печёночной ткани, лимфаденопатия ворот печени.

Обследование лиц, бывших в контакте с больным

Лица, контактирующие с больным вирусным гепатитом А, подлежат осмотру врачом-инфекционистом с последующим наблюдением до 35 дней со дня разобщения с больным. Наблюдение включает термометрию, осмотр кожных покровов, определение размеров печени и селезёнки, а также лабораторное обследование (АЛТ, общий билирубин, антитела классов М и G к вирусу гепатита А вначале и через три недели от первичного обследования).

Дифференциальная диагностика проводится со следующими основными заболеваниями:

  1. в начальный период: ;
  2. гастрит, гастроэнтероколит;
  3. полиартрит;
  4. энтеровирусная инфекция;
  5. в желтушный период: ;
  6. псевдотуберкулёз; ;
  7. желтухи другой этиологии (гемолитическая болезнь, токсические поражения, опухоли ЖКТ и другие заболевания);
  8. гепатиты другой этиологии (вирусные гепатиты В, С, Д, Е и другие, аутоиммунные гепатиты, болезнь Вильсона — Коновалова и т.п.) [1][2][3][4][9] .

Лечение гепатита А

Этиотропная терапия (направленная на устранение причины заболевания) не разработана.

Медикаменты

В зависимости от степени тяжести и конкретных проявлений назначается инфузионная терапия с глюкозо-солевыми растворами, обогащёнными витаминами. Показано назначение сорбентов, препаратов повышения энергетических ресурсов, при необходимости назначаются гепатопротекторы, в тяжёлых случаях — гормональные препараты, препараты крови, гипербарическая оксигенация и плазмаферез.

Механизм плазмафереза при лечении гепатита А

Нужна ли госпитализация

В случае лёгких форм гепатита А лечение может проводиться на дому (при наличии условий). Госпитализация потребуется, начиная со среднетяжёлых форм, лицам групп риска по тяжёлому течению, пациентам с осложнёнными формами, беременным и детям. Каких-либо особенностей при дальнейшем лечении вирусного гепатита А у детей нет.

Режим постельный или полупостельный. При гепатите А нарушаются процессы образования энергии в митохондриях, поэтому предпочтителен длительный отдых.

Лечение в стационаре и выписка

Лечение гепатита А проходит в инфекционном отделении больницы. Выписка пациентов происходит после появления стойкой и выраженной тенденции к клиническому улучшению, а также улучшения лабораторных показателей.

Критерии выписки больных:

  • стойкая и выраженная тенденция к клиническому улучшению (отсутствие интоксикации, уменьшение размеров печени, регресс желтухи);
  • стабильное улучшение лабораторных показателей (нормализация уровня билирубина, значительное снижение уровня АЛТ и АСТ).

При неосложнённых формах реконвалесценты (выздоравливающие больные) подлежат наблюдению в течении трёх месяцев с осмотром и обследованием не реже одного раза в месяц. [2] [3] [6]

Физиотерапия

В фазе реконвалесценции, особенно при затяжных формах болезни, возможно применение физиотерапевтических методов лечения:

  • грязевых аппликаций на область правого подреберья;
  • акупунктуры;
  • массажа проекции области печени, желчного пузыря, желчевыводящих протоков.

Диета

Показана диета № 5 по Певзнеру — механически и химически щадящая, употребление повышенного количества жидкости и витаминов, запрет алкоголя. Исключается острое, жареное, копчёное, ограничивается кислое и соль. Все блюда готовятся на пару, тушатся, отвариваются и подаются только в тёплом виде.

Читайте также:  Anti-HCV total Антитела к вирусу гепатита С суммарные

Прогноз. Профилактика

Прогноз заболевания, как правило, благоприятный. Пациенты выздоравливают спустя 1-3 месяца после выписки из стационара. В редких случаях заболевание приобретает затяжной характер.

Критерии излеченности:

  • отсутствие интоксикации;
  • полная нормализация уровня билирубина, АЛТ и АСТ;
  • нормализация размеров печени и селезёнки;
  • появление в крови антител к вирусу гепатита А класса G (Anti-HAV-IgG).

Неспецифические мероприятия, позволяющие снизить количество случаев инфицирования:

  • обеспечение условий и факторов потребления безопасной питьевой воды (водоснабжение);
  • обеспечение и контроль за соблюдением утилизации сточных вод (канализационное хозяйство);
  • контроль за качеством обследования персонала, связанного с пищевой промышленностью;
  • контроль и соблюдение технологии хранения, приготовления и транспортировки пищевых продуктов и воды.

К личным профилактическим мерам относится тщательное мытьё рук после посещения туалета, смены подгузников, а также перед приготовлением или приёмом пищи.

Вакцинация

Специфическим профилактическим мероприятием является проведение иммунизации против гепатита А: практически у 100% привитых двукратно людей вырабатывается стойкий иммунитет, предотвращающий развитие заболевания. Вакцинация — это самый лучший способ предотвратить заражение.

Опасности беременности при гепатите С

Беременность при гепатите С

Самой актуальной проблемой в наше время является вирусный гепатит С. Он получил сейчас очень широкое распространение и протекает особенно тяжело по сравнению с другими видами гепатитов.

В акушерстве и педиатрии эта проблема становится еще более значимой. Это объясняется высоким риском внутриутробного заражения ребенка и возможности инфицирования новорожденного.

Беременные женщины часто даже не догадываются о том, что они являются носителями гепатита С. Это становится для них полной неожиданностью при сдаче анализов в женской консультации.

При данном заболевании можно рожать ребенка, но хронический гепатит может негативно отразиться на плоде и организме матери. Одним из страшных последствий этой болезни является полное разрушение печени.

В некоторых случаях женщина с положительным результатом анализа на гепатит С не является носителем данного вируса. Такое встречается при сдаче венозной крови в разных лабораториях и использовании различных наборов для проведения диагностики.

Как может произойти заражение?

Болезнь в большинстве случаев проходит без симптомов, для ее выявления требуются исследования биоматериала

Болезнь в большинстве случаев проходит без симптомов, для ее выявления требуются исследования биоматериала

Развитие гепатита С связано с РНК-вирусом из семейства флавивирусов. Он передается во время частых сексуальных контактов с разными партнерами и через кровь.

Не менее распространенный путь заражения — от инфицированной матери к ребенку. Новые инфицирования гепатитом этого типа постоянно наблюдаются у наркоманов из-за нестерильных шприцов. Также причиной развития вируса гепатита С может быть наследственный фактор.

Клиническая картина развития гепатита С у беременных

При данном заболевании может не быть вообще никаких симптомов. Иногда они проявляются в слабой степени. Но при отсутствии лечения болезнь может затянуться и закончиться раком печени. Длительность инкубационного периода составляет от 2 недель до 27 недель. Протекает данное заболевание у беременных в три этапа: острый, латентный и реактивация.

Для первичного заражения гепатитом С характерны следующие признаки:

  • плохое самочувствие;
  • слабость;
  • желтуха, которая подтверждает проблемы с функционированием печени.

Чаще всего острая фаза заболевания не выявляется, так как симптомы слабо выражены. Гепатит С в острой форме может закончиться выздоровлением или смениться латентной фазой, при наличии которой инфицированные лица считают себя абсолютно здоровыми.

Нередко острая инфекция переходит в хроническую форму. В этом случае возникает риск развития цирроза печени и появления гепатоцеллюлярной карциномы. Для хронической формы характерны следующие симптомы:

  • усталость;
  • постоянная тошнота;
  • депрессия;
  • плохая концентрация внимания;
  • боль в мышцах;
  • ухудшение памяти;
  • боли в печени.

Гепатит С лечиться у беременных женщин с особой осторожностью - большинство эффективных препаратов им принимать нельзя

Гепатит С лечиться у беременных женщин с особой осторожностью — большинство эффективных препаратов им принимать нельзя

Выявление заболевания

У беременных гепатит С выявляют в 5% случаев в результате скринингового обследования. Его проводят 3 раза в течение всей беременности. Но во многих странах такие исследования считаются нецелесообразными. Это связано с отсутствием четко разработанной тактики ведения беременных. Если у матери обнаружена инфекция, можно провести исследование крови из пуповины на наличие маркеров гепатита С.

Опасность для плода и новорожденного ребенка

Новорожденных детей, которые имеет инфицированную мать, обязательно проверяют на заражение вирусом гепатита

Новорожденных детей, которые имеет инфицированную мать, обязательно проверяют на заражение вирусом гепатита

При выявлении у беременной женщины РНК- вируса гепатита С врачи обращают внимание на степень его распространенности. Вероятность внутриутробного заражения будет намного больше при обнаружении более двух миллионов копий вируса.

При наличии вируса в организме женщины в количестве одного миллиона и меньше этого показателя вероятность инфицирования плода будет небольшой. В случае хронического вирусного гепатита С у беременных осложнений обычно не наблюдается.

Плод может быть инфицирован во время родов при попадании крови зараженной матери на ранки на теле ребенка. При плановом кесаревом сечении риск заражения ниже по сравнению с естественными родами.

Через грудное молоко вирус не передается, но при повреждении сосков и наличии повреждений в ротовой полости ребенка заражение становится вполне возможным. Вероятность заражения увеличивается, если женщина больна ВИЧ.

Ребенок инфицированной женщины часто рождается раньше срока и имеет малый вес. При избыточном весе будущей матери у него может развиться гестационный диабет. За этими женщинами нужно тщательное наблюдение врача, чтобы не допустить гипоксии плода и исключить угрозу выкидыша.

Родившемуся ребенку нужно обязательно сдать анализ на вирус в организме. В течение 18 месяцев после рождения наличие вируса гепатита С в крови не является признаком гепатита. Но в дальнейшем при подтверждении диагноза следует показывать ребенка врачу инфекционисту и сдавать кровь на анализы. Окончательный диагноз гепатита С можно установить у ребенка только в 2 года.

Лечение гепатита С у беременных

В острой стадии всех вирусных гепатитов прерывать беременность строго запрещено. Обычные медикаменты для лечения гепатита С беременным принимать также нельзя. Препарат Рибавирин обладает тератогенным свойством. Как действует препарат Интерферон на плод, никто до сих пор не изучал. Применение данных лекарств может навредить плоду и привести к порокам его развития.

Запрещается при данном заболевании принимать нестероидные противовоспалительные средства, антиаритмические препараты и антибиотики. При этом беременным женщинам с хронической формой гепатита С нужно понимать вероятность серьезных осложнений. Им назначают чаще всего самые безопасные гепатопротекторы. К ним относятся Хофитол, Карсил Эссенциале.

К каким врачам обращаться?

При постановке диагноза гепатита С нужно обращаться к гепатологу и пройти тщательное обследование. Беременных женщин с острым гепатитом С направляют в специальные инфекционные отделения, где они будут впоследствии рожать. С невирусными формами гепатита рожениц размещают в обычных роддомах. При этом роды могут быть естественными при отсутствии противопоказаний. Если они имеются, назначается кесарево сечение.

Профилактические меры

Беременной женщине с гепатитом С желательно отказаться от употребления алкоголя и следует вести здоровый образ жизни. Большое значение имеет организация правильного питания. Есть нужно мелкими порциями и лучше всего несколько раз в день. В рационе должны присутствовать необходимые минеральные вещества и витамины.

Вредными для беременных с гепатитом С будут автомобильные выхлопы, лаки, краски и продукты горения. Женщинам с этим заболеванием нельзя переохлаждаться и переутомляться, поэтому большие физические нагрузки также нужно исключить.

Вакцины против гепатита С до сих пор не разработано.

Исключить заражение можно путем соблюдения некоторых правил:

Избежать тяжелых последствий поможет соответствующее лечебное питание

Избежать тяжелых последствий поможет соответствующее лечебное питание

  • использовать только свои собственные приборы личной гигиены;
  • макияж, педикюр, маникюр и другие косметические операции должны проводиться по всем правилам безопасности;
  • использовать презервативы;
  • сделать прививку от гепатита А и В;
  • контролировать стерильность медицинского оборудования во время манипуляций;
  • проводить своевременное обследование во время беременности;
  • отказаться от беспорядочных половых контактов.

Заключение

  1. Вирусный гепатит С у беременных является актуальной проблемой современного общества. Он несет в себе риск заражения ребенка в утробе матери и после его рождения.
  2. Вирус может передаваться как через кровь, та и от матери к ребенку.
  3. Вероятность заражения ребенка во время внутриутробного развития определяется в зависимости от стадии заболевания. Также на это влияет количество вируса в организме матери.
  4. Широко распространенные медикаменты для лечения гепатита С, например, Интерферон, беременным нельзя принимать для исключения пороков развития ребенка.
  5. Всем беременным женщинам нужно заниматься профилактикой гепатита С, чтобы исключить заражение опасным вирусом.

  • Некоторые лекарства из Индии при гепатите С показывают хороший эффект. Узнайте подробнее о этих лекарствах.
  • Узнайте, какие анализы сдают на гепатит С. Для этого перейдите по этой ссылке
  • Чем опасен гепатоз для беременных, рассказывается здесь https://pe4en.net/zabolevaniya-pecheni/vtorichnye/nakopleniya/opasnosti-gepatoza-u-beremennykh.html

Алексей занимается врачебной деятельностью с 1996 года. Проводит терапию всех заболеваний печени, желчного пузыря и желудочно-кишечного тракта в целом. Среди них: гепатит, панкреатит, язва двенадцатиперстной кишки, колит. Другие авторы

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.