Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ГПОД

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) — это заболевание, характеризующееся патологическим перемещением в грудную клетку внутренних органов, которые в норме должны располагаться под диафрагмой. Речь идет об абдоминальном отделе пищевода, желудке или кишечнике (редко).

Заболевание чаще встречается у лиц пожилого возраста. Примечательно то, что ГПОД часто протекает без каких-либо клинических проявлений и иногда остается незамеченной. Клинические проявления ГПОД часто схожи с иными заболеваниями. Так, пациента часто лечат от гастрита или язвы желудка, забывая исключить грыжу. В условиях клиники ЦЭЛТ врачами-гастроэнтерологами проводятся все необходимые обследования для установления точного диагноза и адекватного лечения.

  • Первичная консультация — 4200
  • Повторная консультация — 3000

Причины заболевания

Грыжа может диагностироваться при рождении ребенка и носить врожденный характер. Патология развивается вследствие недоразвития (укорочения) пищевода и требует своевременной хирургической коррекции. Врожденная ГПОД – редкая патология.

Приобретенная грыжа развивается в связи с ослаблением связочного аппарата, в результате чего расширяется пищеводное отверстие диафрагмы. Это возникает в силу разных причин:

  • У лиц со слабостью соединительной ткани, страдающих соответствующими заболеваниями (например, варикозной болезнью и другими).
  • В результате повышения внутрибрюшного давления, чему способствуют беременность, большая степень ожирения, асцит, травмы, подъемы тяжестей, упорный кашель при хронической патологии бронхолегочной системы и т. д.
  • Усиление моторики желудочно-кишечного тракта.
  • Укорочение пищевода за счет его деформации, возникшей вследствие ожогов или различных воспалительных заболеваний.
  • Астенизация пациента на фоне резкого снижения веса.

Классификация

ГПОД

Различные анатомические особенности ГПОД позволяют выделять следующие разновидности приобретенного заболевания:

  • Скользящая (осевая или аксиальная).
  • Параэзофагеальная (постоянная).
  • Смешанная (сочетает два вышеуказанных механизма).

Аксиальная грыжа — наиболее типичная ГПОД. Для данной разновидности характерным признаком является возможность самопроизвольного возврата внутренних органов обратно в брюшную полость при перемене положения тела. Нижний сегмент пищевода и кардиальный отдел желудка локализуются над диафрагмой при переедании и во время принятия горизонтального положения тела.

Но не любая грыжа может вправляться самостоятельно. Параэзофагеальная ГПОД часто становится ущемленной, что чревато серьезными последствиями для организма. От аксиальной грыжи ее отличает анатомически правильное расположение нижнего отдела пищевода и верхней части желудка под диафрагмой. В грудную клетку постепенно перемещается желудок, сначала фундальный его отдел, затем антральный. В редких случаях над диафрагмой оказывается весь орган, однако желудочно-пищеводный переход при этом продолжает сохранять свое расположение в брюшной полости.

Если же грыжевой мешок формируется, в том числе, и гастроэзофагеальным переходом, речь идет о смешанной ГПОД.

Отдельно выделяют врожденную ГПОД, при которой отмечается внутригрудное расположение желудка в связи с укороченным пищеводом.

Ориентируясь на рентгенологические признаки и размеры грыжевого выпячивания, выделяют 3 степени ГПОД:

  • Первая — в грудную клетку проникает абдоминальный отдел пищевода, а желудок плотно примыкает к диафрагме.
  • Вторая — желудок находится наравне с диафрагмой.
  • Третья — содержимое грыжевого мешка включает в себя как нижний сегмент пищевода, так и часть желудка. Иногда над диафрагмой оказываются и петли кишечника.

Клиническая симптоматика

Половина случаев заболевания характеризуется отсутствием симптомов или же невыраженными клиническими проявлениями. Это касается ГПОД небольших размеров. Чем больше по величине грыжевое выпячивание, тем более выраженная симптоматика наблюдается.

Для заболевания характерен болевой синдром, однако его локализация может быть различной. Помимо эпигастральной области (область «солнечного сплетения»), болевые ощущения могут сосредотачиваться за грудиной с иррадиацией в спину и между лопатками (имитируя сердечный приступ) или маскировать болезнь под панкреатит (носить опоясывающий характер).

Какие же признаки болевого синдрома указывают на наличие ГПОД?

  • Появление болевых ощущений после принятия пищи, подъема тяжестей, при вздутии живота и принятии горизонтального положения тела, при наклоне туловища вперед.
  • Улучшение состояния после рвоты, отрыжки, выпитой воды или при принятии вертикального положения тела.

Симптомы, сопровождающие выраженный болевой синдром при ущемлении грыжи:

  • тошнота;
  • усиление частоты дыхательных движений;
  • рвота с прожилками крови;
  • учащение частоты сердечных сокращений;
  • синюшность кожи и слизистых;
  • понижение артериального давления.

Иногда ГПОД является причиной нарушения ритма сердечной деятельности. Это надо учитывать при длительном и безуспешном лечении у кардиолога.

Частой спутницей ГПОД считается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), которая провоцирует появление нового симптомокомплекса, возникающего вследствие нарушения пищеварения:

  • трыжка воздухом, съеденной пищей или желчью.
  • Срыгивание, которому не предшествует тошнота. Симптом возникает при горизонтальном положении тела ночью, вслед за плотным ужином и может привести к развитию осложнений в виде заболеваний бронхолегочной системы.

Другие характерные для ГПОД клинические проявления:

ГПОД

  • Дисфагия — специфический симптом, характеризующийся нарушением продвижения пищи по пищеводу после глотания. Провоцируют данную жалобу употребление горячей или холодной воды, проглатывание плохо пережеванного пищевого комка или большого количества жидкости, а также стрессовые факторы.
  • Выраженная изжога.
  • Стойкая икота.
  • Жжение в языке.
  • Сиплый голос.

Диагностика

Диагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы включает в себя следующие инструментальные методы обследования:

  • Основной метод диагностики ГПОД – рентгенография пищевода с контрастированием.
  • Эндоскопическое обследование (эзофагоскопия — исследование пищевода, фиброгастроскопия — осмотр слизистой желудка). Данный метод выявляет воспалительные явления (эзофагит, гастрит или язву) и патологическое смещение органов.
  • Эндоскопическая биопсия проводится при подозрении на раковую опухоль.
  • Эзофагеальная манометрия оценивает моторику, состояние сфинктеров пищевода, эффективность лечения.
  • рН-метрия исследует кислотную среду пищеварительного тракта.
  • Импедансометрия применяется для определения характера среды пищеварительного тракта (метод основан на замерах сопротивления).
  • Гастрокардиомониторинг подразумевает под собой проведение электрокардиографии и определение кислотности пищеварительного сока.

Из лабораторных методов прибегают к исследованию кала на скрытую кровь, что выявляет скрытое кровотечение из желудочно-кишечного тракта.

Своевременное обращение к врачу-гастроэнтерологу и точная диагностика позволяют предотвратить развитие осложнений в виде язвенной болезни, кровотечения, рубцового сужения и перфорации пищевода, ущемления грыжи, сердечной аритмии и рака.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является распространённым явлением в современной хирургии грыж. Риск её развития повышается у пациентов более старшего возраста и достигает 70% в возрасте 70-ти лет. Сама она представляет собой выпячивание, сформированное при аномальном смещении анатомических формирований, в норме находящихся под диафрагмой, в грудную полость.

Пройти диагностику и лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в Москве предлагает отделение хирургии ЦЭЛТ. У нас работают ведущие отечественные хирурги, проводящие операции по грыжеиссечению с применением современных щадящих методик. Они имеют за плечами десятилетия опыта научной и практической работы и проводят лечение в соответствии с международными стандартами.

  • Первичная консультация — 3000
  • Повторная консультация — 2000

Причины появления параэзофагеальной грыжи

  • Неспособность связочного аппарата, удерживающего пищевод, выдержать нагрузку из-за возрастных изменений, заболеваний и утраты пластичности;
  • Внезапные критические повышения внутрибрюшного давление вследствие нарушений стула, сильной рвоты, травматических повреждений живота, сильного продолжительного кашля;
  • Повторная беременность также повышает риск развития грыжи диафрагмы;
  • Деформации пищевода рубцово-воспалительного характера, развивающиеся из-за язвенных поражений и термических ожогов.

Наши врачи

Федорова Елена Владимировна

Прохоров Юрий Анатольевич

Луцевич Олег Эммануилович

Главный хирург ЦЭЛТ, заслуженный врач РФ, главный специалист ДЗ г. Москвы по эндохирургии и эндоскопии, членкор РАН, заведующий кафедрой факультетской хирургии № 1 ГБОУ БПО МГМСУ, доктор медицинских наук, врач высшей категории, профессор

Гордеев Сергей Александрович

Степени параэзофагеальных грыж

В зависимости от объёма аномального сдвижения желудка в полость грудины принято выделять три степени грыж. Ознакомиться с их особенностями можно в нашей таблице ниже:

Степень Отличительные особенности
Первая Абдоминальная часть пищевода не смещена и находится над диафрагмой, на уровне диафрагмы находится кардия, желудок расположен возле неё.
Вторая Часть пищевода в норме, расположенная над диафрагмой, смещена в грудную полость, а желудок смещён в области отверстия диафрагмы.
Третья Наблюдается смещение в грудную полость всех структур, в норме расположенных под диафрагмой.

Клиника грыж пищеводного отверстия диафрагмы

50% случаев грыж пищеводного отверстия диафрагмы отличаются тем, что практически не имеют симптоматики. Болевые ощущения, локализуются в эпигастральной области, по ходу пищевода и отдают в спину. Иногда боли опоясывают тело или ощущаются за грудиной. Они возникают чаще всего после приёма пищи, физических нагрузок, кашля, рвоты. Если грыжу защемило, помимо болей, пациент будет страдать от тошноты и рвоты с примесью крови, цианоза и одышки.

В 30% случаев больные отмечают сбои сердечного ритма, серьёзно затрудняющие постановку диагноза. Помимо этого, возникает симптоматика, говорящая о нарушениях процесса пищеварения. Она проявляется следующим:

  • Отрыжка воздухом, желчью или содержимым желудка;
  • Горький привкус во рту;
  • Изжога и икота;
  • Рвота недавно съеденной пищи без тошноты.

У ряда пациентов наблюдается неправильное прохождение пищи по пищеводу. Оно происходит при приёме жидкой, слишком холодной или горячей пищи, а также при быстрой еде.

Осложнение параэзофагеальной грыжи

Заболевание опасно тем, что может спровоцировать попадание содержимого желудка в дыхательные пути и привести к развитию следующих заболеваний:

  • Трахеобронхит — воспалительные процессы трахеи и бронхов;
  • Бронхиальная астма — хроническое неинфекционное воспаление дыхательных путей;
  • Аспирационная пневмония — инфекционно-токсическое повреждение лёгочной паренхимы.

Параэзофагеальная грыжа нередко сопровождается скрытыми кровотечениями из пищевода и желудка из-за язв и гастритов.

Читайте также:  Причины и симптомы низкого гемоглобина

Диагностика параэзофагеальной грыжи

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы диагностируют и исследуют при помощи следующих методик:

  • Рентгенографические исследования пищевода, желудка и органов грудной клетки;
  • Эндоскопия, в процессе которой проводится забор содержимого для исключения новообразований пищевода;
  • Эзофагеальная манометрия, направленная на определение работы пищевода по всей его длине.

Лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы в ЦЭЛТ

Тактика лечение грыж разрабатывается нашими специалистами индивидуально, исходя из результатов исследований и индивидуальных показаний пациента. Изначально прибегают к медикаментозному лечению, направленному на устранение проблем желудочно-пищевого рефлюкса. Для этого пациенту подбирают антациды и Н2-блокираторы, а также разрабатывают мероприятия для снижения и стабилизации веса.

Задействование хирургических методик целесообразно при осложнённых грыжах, когда наблюдается их защемление или сужение пищевода. Для этого используются методики, предусматривающие:

  • ушивание ворот грыжи и дополнительно укрепляющие соответствующую связку;
  • фиксацию желудка и пищевода к структурам, расположенным под диафрагмой;
  • оборачивание и фиксацию верхней части желудочного дна вокруг отдела пищевода, расположенного выше диафрагмы.

Хирурги ЦЭЛТ в совершенстве освоили эндоскопические методики, позволяющие свести к минимуму риск развития осложнений и период реабилитации. Обратившись к нам, Вы попадёте в руки профессоров, кандидатов медицинских наук и врачей высшей категории с опытом научной и практической работы 30-40 лет. Записаться к ним на приём можно онлайн на нашем сайте или связавшись с нашими операторами.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Сокращения, используемые в протоколе:
АлАТ – аланинаминотрансфераза
АсАТ – аспартатаминотрансфераза
ГПОД – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ГЭР – гастроэзофагеальный рефлюкс
ГДЗ – гепатодуоденальная зона
ЭКГ – электрокардиограмма
ИФА – иммуноферментный анализ
РКИ – рандомизированные клинические испытания
ЭФГС – эндоскопическая фиброгастроскопия
КТ – компьютерная томография
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ПТИ – протромбиновый индекс
МНО – международное нормализационное отношение
ИБС – ишемическая болезнь сердца
КФК – КВ креатин-фосфокиназа
ЛПНП – липопротеиды низкой плотности
ЛПВП – липопротеиды высокой плотности
ИМ – инфаркт миокарда
МЕ – международные единицы
ИПП – ингибиторы протонной помпы
РГП – республиканское государственное предприятие
АО – акционерное общество
в/в – внутривенно
в/м – внутримышечно

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, гастроэнтерологи, врачи хирурги, врачи эндоскописты;

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.

Таблица — 1. Шкала уровня доказательности [15]:

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

  • Подключено 300 клиник из 4 стран
  • 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Клиническая классификация [2]:

Выделяют три основные типа ГПОД:
1. Скользящая (аксиальная), встречается почти в 90% случаях, в этом случае кардия лежит выше пищеводного отверстия диафрагмы, в связи с чем изменяется соотношение между пищеводом и желудком, и резко нарушается замыкательная функция кардии;
2. Параэзофагеальная грыжа, встречается приблизительно в 5% случаях, характеризуется тем, что кардия не изменяет своего положения, а через расширенный хиатус выходят дно и большая кривизна желудка;
3. Короткий пищевод, как самостоятельное заболевание встречается редко и представляет собой или аномалию развития, или встречается в сочетании со скользящей грыжей и является следствием спазма, воспалительных изменений и рубцовых процессов в стенке пищевода;

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез [5,6]:

Жалобы:
· изжога (упорная, мучительная) как после еды, так и натощак;
· боль в грудной клетке (жгучего характера) усиливающаяся при физической нагрузке и наклонах;
· чувство дискомфорта загрудиной;
· чувство нехватки воздуха;
· потеря веса;
· снижение аппетита;
· приступы кашля и удушья в ночное время;
· осиплость голоса к утру;
· отрыжка;
· икота.

Анамнез [6]:
· больной длительно находиться на учете у гастроэнтеролога с гастроэзофагеально-рефлюксной болезнью (ГЭРБ);
· возможно наличие у больного пищевода Баррета;
· постоянный прием кислотоснижающих препаратов и антацидов.

Физикальное обследование [7,8,9,10]: нет.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [3,6]:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное обследование;
· ЭКГ (для исключения сердечной патологии);
· рентгенография (рентгеноскопия) пищевода и желудка с барием (стоя и в горизонтальном положении, когда нижние конечности выше головного конца);
· эндоскопическая эзофагогастроскопия (ЭФГС) с биопсией слизистой нижней трети пищевода;

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [4,6]:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза крови);
· анализ крови на онкомаркеры (при подозрении на онкопроцесс);
· эзофагоманометрия (для оценки состояния нижнего пищеводного сфинктера);
· суточная рН- метрия пищевода и желудка (для суточного мониторирования кислотности в пищеводе и желудке);
· ультразвуковая диагностика (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек);
· КТ органов грудной клетки и средостения (для уточнения размеров и распространения ГПОД);

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· антропометрия (измерение роста и веса);
· физикальное обследование;
· рентгенография (рентгеноскопия) пищевода и желудка с барием (стоя и в горизонтальном положении);
· эндоскопическая эзофагогастроскопия (ЭФГС) с биопсией слизистой нижней трети пищевода;
Для проведения оперативного вмешательства:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, глюкоза крови);
· микрореакция на сифилис;
· определение группы крови по системе АВО;
· определение резус-фактора крови;
· анализ крови на ВИЧ методом ИФА;
· определение HBsAg в сыворотке крови ИФА-методом;
· определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА-методом;
· коагулограмма (ПТИ, фибриноген, ФА, время свертываемости, МНО);
· кровь на электролиты;
· ЭКГ (для исключения сердечной патологии);

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· суточная рН- метрия пищевода и желудка;
· анализ крови на онкомаркеры(при подозрении на онкопроцесс);
· ультразвуковая диагностика (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек);
· КТ органов грудной клетки и средостения (для уточнения размеров и распространения ГПОД);

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное обследование.

Инструментальные исследования [6,11,12]:

Таблица – 2. Характерные инструментальные признаки ГПОД.

Отек кардии и свода желудка, повышенная подвижность абдоминального отдела пищевода, сглаженность или отсутствие угла Гиса, антиперистальтические движения пищевода (танец глотки), выпадение слизистой пищевода в желудок, наличие в области пищеводного отверстия и над диафрагмой складок слизистой оболочки, характерной для слизистой желудка, которые непосредственно переходят в складки поддиафрагмальной части желудка, грыжевая часть желудка образует округлое или неправильной формы выпячивание, с ровными или зазубренными контурами, широко сообщающееся с желудком.

Уменьшение расстояния от передних резцов до кардии, наличие грыжевой полости, наличие «второго входа» в желудок, зияние или неполное смыкание кардии, транскардиальная миграция слизистой оболочки, гастроэзофагеальный рефлюкс, грыжевой гастрит, рефлюкс- эзофагит, наличие контрактильного кольца, наличие очагов эктопии эпителия – пищевод Баррета;

Недостаточность нижнего пищеводного сфинктера в виде смещения кверху, наличие двух зон повышенного давления – первая (дистальная) соответствует кардии, вторая (дистальная) соответствует основанию грыжевого мешка, которая заключения между ножками диафрагмы;

Изменение внутрипищеводного рН от нейтрального к кислому, по изменениям рН разных частей пищевода можно установить до какого уровня поднимается содержимое желудка в вертикальном и горизонтальном положении больного, следовательно, по степени изменения рН в кислую сторону в брюшной, ретроперикардиальной и аортальной части пищевода определяют размеры желудочно- пищеводного рефлюкса;

  • консультация кардиолога для исключения патологии сердечно-сосудистой системы (перед оперативным вмешательством);
    · консультация гастроэнтеролога для коррекции кислотоснижающей терапии;
Читайте также:  Реабилитация после инсульта

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования:
· общий анализ крови – норма/снижение показателей красной крови: анемия (в случаях, когда у больного имеет место кровотечение);
· биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, билирубина, АЛТ, АСТ, тимоловая проба) без особенностей (но изменения могут быть при патологии органов ГДЗ);

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз [13]:

Таблица – 3. Дифференциальная диагностика ГПОД

Признаки ГПОД Релаксация диафрагмы
(Болезнь Пти)
ИБС
Анамнез заболевания Из анамнеза больного известно:
больной длительно находиться на учете у гастроэнтеролога с гастроэзофагеально-рефлюксной болезнью (ГЭРБ);
возможно наличие у больного пищевода Баррета;
постоянный прием кислотоснижающих препаратов и антацидов;

Осложнения

Осложнения ГПОД:
· Рефлюкс-эзофагит;
· Пептическая язва пищевода;
· Пептическая стриктура пищевода;
· Пищеводное кровотечение (острое или хроническое);
· Выпадение слизистой оболочки желудка в пищевод;
· Ущемление грыжи;
· Перфорация пищевода;

Лечение

  • Консервативное лечение (симптоматическое) ГПОД направлено, в основном на предупреждение гастроэзофагельного рефлюкса (ГЭР) и купирование симптомов рефлюкс-эзофагита;
    · Хирургическое лечение (патогенетическое) ГПОД направлено на восстановление нормальных анатомических отношений в области пищевода и желудка;

Цели лечения:

Цель консервативного лечения – устранение симптомов ГПОД.

Цель оперативного лечения — направлены на устранение грыжи (ушивание пищеводного отверстия диафрагмы до нормального размера 4 см путем крурорафии) и хирургическое создание антирефлюксного механизма, препятствующего забросу желудочного содержимого в пищевод (УД — А) [16].

Тактика лечения:
При выявлении ГПОД больному предлагается оперативное лечение, при отказе от которого, больному проводится консервативное лечение, которое является симптоматическим.

Немедикаментозное лечение:
Режим I, II, III.
Диета – стол № 2-3;

Медикаментозное лечение после оперативного вмешательства [13,14,15]:

Лекарственные средства с гастропротекторным действием:
Ингибиторы протонной помпы:
· омепразол 10 мг, 20 мг, внутрь, до еды 1 раз в день в течение от 7 до 30 дней (УД — А) [16];
· рабепразол (при отсутствии омепразола), 10, 20 мг, внутрь, 1 раз в день в течение от 7 до 30 дней (УД — А) [16];
Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов:
· ранитидин, 150 мг, 300 мг, 25мг/мл; в/в, в/м, 1 раз в день в течение 10 дней (УД — А) [16];
· фамотидин (при отсутствии ранитидина), 10мг, 20мг, 40 мг, в/м, 1 раз в день в течение 10 дней (УД — А) [16];
Противорвотные препараты:
· ондансетрон 4мг/2 мл, 8мг/4мл, в/м, 1 кратно, при рвоте (УД — А) [16];
· прометазин (при отсутствии ондастерона), 50 мг/2 мл; 25 мг, в/м, 1 кратно, при рвоте (УД — А) [16].

Другие виды лечения: не проводятся.

Хирургическое вмешательство:

Показания для экстренных операций (УД — А) [15]:
· пищеводное кровотечение;
· ущемление грыжи;
· перфорация пищевода;

Показания для плановых операций:
· наличие диагностированной ГПОД;
· наличие осложнений ГПОД;
· ГПОД больших размеров;

Противопоказания к операции [15]:
· легочно-сердечная недостаточность III-IV степени;
· тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсации, алкоголизм и др);
· острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной недостаточностью.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:

Виды оперативных вмешательств (УД — А) [15]:
· открытая и лапароскопическая фундопликация по Ниссен с крурорафией;
· лапароскопическая фундопликация по floppy- Ниссен с крурорафией;
· лапароскопическая фундопликация по Тупе с крурорафией.

Послеоперационные осложнения:
· дисфагия;
· гастростаз.

Индикаторы эффективности лечения:
· стойкое исчезновение клинических симптомов заболевания: изжога, икота, отрыжка, регургитация;
· улучшение качества жизни.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Омепразол (Omeprazole)
Ондансетрон (Ondansetron)
Прометазин (Promethazine)
Рабепразол (Rabeprazole)
Ранитидин (Ranitidine)
Фамотидин (Famotidine)

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации:
· пищеводное кровотечение;
· ущемление грыжи пищевода;
· перфорация пищевода;

Показания для плановой госпитализации:
· наличие диагностированной ГПОД для проведения планового оперативного вмешательства;
· наличие осложнений ГПОД.

Профилактика

Профилактические мероприятия [15].
· 1 – й день после операции только питье, мелкими глотками, небольшими порциями;
· до 2 – х недель после операции полужидкая и кашицеобразная пища полное исключение твердой пищи;
· до 1 месяца нужно принимать в отварном перетертом виде;
· исключить из рациона питания жирной, жареной, острой пищи.

Дальнейшее ведение:
· R-контроль с барием пищевода и желудка через 1 месяц после операции, через полгода, затем 1 раз в год;
· наблюдение у хирурга по месту жительства, в течение 1 года;
· наблюдение у гастроэнтеролога по месту жительства.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. Список использованной литературы (необходимы ссылки валидные исследования на перечисленные источники в тексте протокола): 1) Доскалиев Ж.А. «Лапароскопическая фундопликация при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: показания и хирургическая тактика»; Материалы междунар. науч.-практ. конф. «Новые диагностические и лечебные технологии в клинической медицине» / Ж.А. Доскалиев, О.Б., Оспанов, В.П. Григоревский // Клин. медицина Казахстана. – 2006. – № 2 (6). – С. 37-39. 2) Gordon C., Kang J.Y., Neild P.J., Maxwell J.D. The role of the hiatus hernia in gastro-oesophageal reflux disease // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2004. – Vol. 20, №7. – P. 719-732. 3) Черноусов А.И., Лишов Д.Е. Хирургическое лечение больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы // Тезисы науч. конференции молодых ученых, посвященной Дню основания РНЦХ РАМН.- М., 2004. – С. 152-153. 4) Оскретков В.И., Ганков В.А., Климов А.Г. Диафрагмокруррорафия и хиатопластика при аксиальных грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, сопровождающихся гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. – 2005. – №1 — С. 18-21. 5) Корняк Б.С., Кубышкин В.А., Азимов Р.Х., Чернова Т.Г. Результаты лапароскопических антирефлюксных вмешательств // Эндоскопическая хирургия.- 2001.- № 4.- С. 3-8. 6) Черноусов А.Ф. Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода. Руководство для врачей. – М.: Медицина, 2000. – 320 с. 7) Murray J.A., Camilleri M. The rise and fall of the hiatal hernia // Gastoenterology. – 2000, Vol.119, P.1779-1781. 8) Колесников Л.Л. Сфинктерный аппарат человека. – СПб.: СпецЛит, 2000. – 183 с. 9) Рева В.Б., Гребенюк В.И., Алексеенко А.А, Коровенков А.Г. Некоторые аспекты развития рефлюкс-эзофагита у больных с ГПОД // Вестник хирургии. – 2001, №4, C.14-16. 10) Оскретков В.И., Ганков В.А., Климов А.Г. Видеолапароскопическая дозированная коррекция кардии при ее недостаточности // Эндоскоп. хир. – 2000, №2, С.49-50. 11) Оскретков В.И., Ганков В.А. Результаты хирургической коррекции недостаточности замыкательной функции кардии // Хирургия. – 1997, №8, С.43-46. 12) Пучков К.В., Филимонов В.Б., Иванова Т.Б. и др. Результаты хирургического лечения больных гастоэзофагеальной рефлюксной болезнью и некоторые аспекты выбора метода фундопликации и профилактики послеоперационной дисфагии // Герниология. – 2004, №1, C.20-27. 13) Алексеенко А.В., Рева В.Б., Соколов В.Ю. Выбор способа пластики при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы // Хирургия. – 2000, №10, С.12-14. Пучков К.В., Филимонов В.Б. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. – М.: Медпрактика-М, 2003. – 172-с. 14) Ospanov O.B. The time comparing of the executing slipknot during of the use a new laparoscopic suturing device and conventional technique // Abstract book of the 10th World congress of endoscopic surgery, 13-16 September 2006, Berlin, 2006, P.288. 15) Guidelines for the Management of Hiatal Hernia, Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons, http://www.sages.org. 16) Dyspepsia and gastrooesophageal reflux disease: investigation and management of dyspepsia, symptoms suggestive of gastro-oesophageal reflux disease, or both Clinical guideline (update) Methods, evidence and recommendations September 2014 https://www.nice.org.uk/guidance/cg184/chapter/1-recommendations 2.Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition John WD McDonald, Andrew K Burroughs, Brian G Feagan and M Brian Fennerty © 2010 Blackwell Publishing Ltd. ISBN: 978-1-405-18193-8

    Информация

    Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
    1) Оспанов Орал Базарбаевич — доктор медицинских наук, заведующий кафедрой эндохирургии факультета непрерывного профессионального развития и дополнительного образования — АО «Медицинский университет Астана»;
    2) Шакеев Кайрат Танабаевич — доктор медицинских наук, РГП «Больница Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан» г.Астана заместитель главного врача по хирургии;
    3) Намаева Карлыгаш Абдималиковна — ассистент кафедры эндохирургия факультета непрерывного профессионального развития и дополнительного образования АО «Медицинский университет Астана».
    4) Мажитов Талгат Мансурович — доктор медицинских наук, профессор АО «Медицинский университет Астана» врач клинический фармакологии высшей категории, врач-терапевт высшей категории.

    Указание на отсутствие конфликта интересов: нет;

    Рецензенты: Тургунов Ермек Мейрамович – доктор медицинских наук, профессор, хирург высшей квалификационной категории, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» МЗ РК, заведующий кафедрой хирургических болезней №2, независимый аккредитованный эксперт МЗ РК.

    Указание условий пересмотра протокола:
    Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

    Диафрагмальная грыжа с непроходимостью без гангрены (K44.0)

    Диафрагмальная грыжа — это врожденное либо приобретенное выхождение органов брюшной полости в грудную клетку через отверстие в диафрагме.

    Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — хроническая рецидивирующая болезнь, связанная со смещением абдоминального отдела пищевода, кардиального отдела желудка, а иногда петель кишечника через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость (заднее средостение Средостение — часть грудной полости, расположенная между правым и левым плевральными мешками, ограниченная спереди грудиной, сзади грудным отделом позвоночника, снизу диафрагмой, сверху верхней апертурой грудной клетки.
    ).

    Острая кишечная непроходимость — опасное для жизни патологическое состояние, при котором нарушается прохождение содержимого желудочно-кишечного тракта от желудка к заднему проходу.

    Ущемленная грыжа — это грыжа, которая в результате сдавления мышечными пластами не способна самостоятельно вернуться в исходное положение.

    Невправимые грыжи — грыжи, вправляющиеся частично или не вправляющиеся совсем. Развиваются вследствие образования рубцовых изменений, препятствующих вправлению. Полностью невправимые грыжи встречаются редко — как правило, часть грыжевого содержимого вправляется.

    В отличие от ущемленной грыжи, при невправимой грыже отсутствуют признаки кишечной непроходимости и/или гангрены.

    Странгуляция кишечника — одна из форм механической непроходимости кишечника. Для нее характерно закрытие просвета кишечника вследствие перетяжки и стягивания кишечной стенки каким-либо естественным или патологическим тяжем.

    Автоматизация клиники: быстро и недорого!

    — Подключено 300 клиник из 4 стран

    — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

    Автоматизация клиники: быстро и недорого!

    • Подключено 300 клиник из 4 стран
    • 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

    Мне интересно! Свяжитесь со мной

    Классификация

    Предложено очень большое количество классификаций диафрагмальных грыж, основанных на самых разнообразных, порой второстепенных принципах.
    Самыми употребительными являются классификации Долецкого С.Я. (1960) и Петровского Б.В. с соавт. (1966).

    2. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
    3. Грыжи переднего отдела диафрагмы.

    Классификация диафрагмальных грыж по этиологический принципу (Петровский Б.В. с соавт.)
    1. Травматические грыжи.
    2. Нетравматические грыжи:
    2.1 Ложные врожденные грыжи.
    2.2 Истинные грыжи слабых зон диафрагмы.

    2.3 Истинные грыжи атипичной локализации.
    2.4 Грыжи естественных отверстий диафрагмы:
    — пищеводного отверстия;
    — редкие грыжи естественных отверстий диафрагмы.

    Травматические грыжи вследствие ранений в основном ложные, закрытых травм — истинные и ложные. Ложная грыжа не имеет грыжевого мешка.
    При нетравматических грыжах единственной ложной является грыжа врожденная — дефект диафрагмы вследствие незаращения между грудной и брюшной полостями.

    Классификация Жебровского В. В. и соавт. (2000)

    1. Грыжи собственно диафрагмы:

    1.1. Врожденные грыжи диафрагмы:
    1.1.1. Грыжи реберно-позвоночного отдела диафрагмы:
    — ложные;
    — истинные (грыжи Богдалека).
    1.1.2. Грыжи грудиннореберного отдела диафрагмы:
    — ложные (френоперикардиальные);
    — истинные (грыжи Ларрея-Морганьи).
    1.1.3.Грыжи купола диафрагмы:
    — ложные;
    — истинные.

    3. Смешанный вариант, сочетающий аксиальную и параэзофагеальную грыжи.

    Классификация ущемлений

    Эластическое ущемление
    Представляет собой внезапное выхождение большого количества брюшных внутренностей через узкие грыжевые ворота под воздействием сильного физического напряжения в момент резкого повышения внутрибрюшного давления. Вышедшие органы не вправляются обратно в брюшную полость самостоятельно, даже если внутрибрюшное давление быстро выравнивается. В результате сдавления (странгуляции) грыжевых ворот в узком кольце возникает ишемия ущемленных органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. Болевой синдром, в свою очередь, приводит к образованию стойкого мышечного спазма вокруг грыжевых ворот, что еще больше усиливает ущемление.

    Каловое ущемление
    Это сдавление грыжевого содержимого, возникающее в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, которая находится в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко становится плоским и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. В итоге развивается картина странгуляции, схожая с таковой при эластическом ущемлении. Однако каловое ущемление часто возникает при широких грыжевых воротах, в то время как при эластическом ущемлении обязательно наличие узких грыжевых ворот. При каловом ущемлении физическое усилие не имеет такого значения, как при эластической странгуляции; гораздо более важным является нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики, что нередко наблюдается у людей в пожилом и старческом возрасте. Помимо этого, при каловом ущемлении большую роль играют перегибы и скручивания кишки, находящейся в грыжевом содержимом, а также сращения ее со стенками грыжевого мешка.
    Таким образом, зачастую каловое ущемление представляет собой осложнение длительно существующей невправимой грыжи.

    Ретроградное ущемление (обратное ущемление, W-ущемление, грыжа Майделя)
    При обычном ущемлении кишечных петель их омертвение происходит в пределах грыжевого мешка. На кишечные петли, которые находятся в брюшной полости выше ущемляющего кольца, резкие нарушения кровообращения обычно не распространяются. Во время ретроградного ущемления омертвение кишечных петель начинается выше ущемляющего кольца. Кишечные петли, содержащиеся в грыжевом мешке, могут при этом сохранять жизнеспособность или же некротизироваться Некроз (Necrosis; греч. nekrosis — омертвение, смерть) — необратимое прекращение жизнедеятельности тканей определенной части живого организма.
    позднее, чем кишечные петли, которые располагаются в брюшной полости.

    Рихтеревское (пристеночное) ущемление
    В грыжевых воротах ущемляется часть стенки кишки (обычно — противобрыжеечная часть тонкой кишки). Рихтеревское ущемление редко приводит к непроходимости, но даже при самопроизвольном вправлении ишемизированный участок стенки может в дальнейшем перфорироваться и привести к гангрене.

    Этиология и патогенез

    Ущемление встречается при всех типах диафрагмальных грыж, кроме скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

    Ущемление может появиться как следствие имевшихся до этого симптомов диафрагмальной грыжи, так и на фоне полного здоровья. Вслед за ущемлением появляется механическое препятствие проходимости пищеварительного тракта с характерной картиной непроходимости (см. раздел «Краткое описание»), а также развивается ишемия ущемленных в грыжевом мешке органов.
    Чаще всего ущемляются поперечная ободочная или тонкая кишка. Петли приводящего участка кишки при этом бывают сильно раздуты и переполнены токсическим содержимым.

    Эпидемиология

    Возраст: преимущественно пожилые

    Признак распространенности: Редко

    Ущемление присутствует в 5-20% случаев приобретенных диафрагмальных грыж (в основном травматического генеза). Данные о различиях по полу противоречивы.

    Факторы и группы риска

    Клиническая картина

    Клинические критерии диагностики

    резкая боль в грудной клетке, резкая боль в животе, одышка, рвота, рвота кофейной гущей, рвота желчью, дисфагия, чувство давления в одной из половин грудной клетки, гематемезис, вздутие живота, ассиметрия живота

    Cимптомы, течение

    При ущемлении диафрагмальной грыжи возникает внезапный приступ очень резкой боли в нижней части соответствующей половины грудной клетки (чаще всего слева) либо в верхних отделах живота. Боль часто иррадиирует Иррадиация — распространение болевых ощущений за пределы пораженного участка или органа.
    в надключичную область.

    При ущемлении кишечника развивается картина странгуляционной непроходимости (рвота, схваткообразная боль и т.д.).

    При ущемлении эзофагокардиальной области возникают мучительные позывы к рвоте, однако сама рвота может оказаться невозможной из-за сдавления кардиального отдела желудка или терминального отдела пищевода. В этом случае отмечается полная дисфагия Дисфагия — общее название расстройств глотания
    .

    Краевое ущемление желудка отличается тем, что в начале приступа возникает рвота желудочным содержимым, после чего в рвотных массах появляется примесь желчи, а затем, зачастую, кровь.

    Для ущемленной диафрагмальной грыжи, помимо резкой боли, характерно чувство давления в соответствующей половине грудной клетки, интенсивность которого зависит от объема ущемленного грыжевого содержимого. По мере усиления вздутия ущемленных половых органов и накопления плеврального Серозная оболочка, покрывающая легкие и выстилающая стенки грудной полости.
    выпота Выпот — скопление жидкости (экссудата или транссудата) в серозной полости.
    нарастает одышка.

    Диагностика

    1. Анамнез. Если больному известно о наличии у него диафрагмальной грыжи или у него обнаруживаются рубцы, свидетельствующие о возможном ранении диафрагмы, верный диагноз ставится быстро. Когда в анамнезе имеется тяжелая травма, особенно со сдавлением живота (травмы живота, таза, множественные травмы тела), это позволяет предположить наличие закрытого разрыва диафрагмы, имевшего место ранее. В ситуации отсутствия анамнестических данных о диафрагмальной грыже, внимательное обследование больного помогает поставить правильной диагноз. Рентгенологическое обследование подтверждает этот диагноз.

    3. Рентгенологическое исследование:
    — высокое стояние части диафрагмы;
    — горизонтальный уровень жидкости над диафрагмой;
    — большой газовый пузырь в проекции грудной клетки;
    — поджатое легкое.

    Лабораторная диагностика

    2. Общий анализ мочи:
    — повышение удельного веса, цвета;
    — снижение темпа диуреза;
    — возможно умеренное повышение уровня индикана (редко).

    3. Биохимия:
    нарушения электролитного состава (гипохлоремия, гипокалиемия) и гипопротеинемия могут отчасти маскироваться гемоконцентрацией;
    — возможна небольшая гиперазотемия (редко);
    — повышение уровня С-реактивного белка;
    — повышение уровня молочной кислоты (гиперлактатемия, лактатацидоз) свидетельствует об ишемии стенки кишечника, при этом снижение уровня лактата в динамике (в том числе и после оперативного лечения) не означает отсутствия ишемии стенки кишечника.

    Читайте также:  Межрёберная миалгия

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.