Эндотелий микрососудов и возможности медикаментозной коррекции нарушений его функции

В статье представлены возможности медикаментозной коррекции дисфункции эндотелия, обладающего прямым эндотелиопротекторным действием на уровне микроциркуляторного русла. Проведенные эксперименты позволяют расширить наши представления о механизмах метаболи

Microvascular endothelium and the possibilities of drug-induced correction of microvascular dysfunction

The article covers the possibilities of drug-induced correction of dysfunction of endothelium that have direct endothelium protective effect on microcirculation race level. The experiments broaden the knowledge of mechanisms of metabolic effect of this preparation.

Эндотелиальные клетки являются единственным видом клеток организма, которые контактируют непосредственно с кровью. Суммарная масса эндотелиоцитов взрослого человека среднего веса достигает 1,5–1,8 кг, что сопоставимо с массой печени [1]. Площадь всех эндотелиальных клеток равна площади футбольного поля. Однако сосудистый эндотелий — это не просто полупроницаемый барьер между кровью и тканями, а самый большой и активный эндокринный орган, диффузно рассеянный по всем тканям. Сбалансированное выделение эндотелием различных регуляторных веществ (дилататорных и констрикторных, агрегантных и дезагрегантных, тромботических и антикоагулянтных, ангиогенных и др.) и определяет целостную работу системы кровообращения.

При воздействии различных повреждающих факторов (химической или биологической природы, механических, обменных или иммунокомплексных) нарушается функция эндотелия, что проявляется в уменьшении высвобождения эндотелием вазодилатирующих факторов (оксида азота (NO), простациклина, гиперполяризующего эндотелиального фактора) и усилении их деградации на фоне увеличения синтеза констрикторных факторов (эндотелинов, тромбоксана А2 и др.). Таким образом, дисфункция эндотелия — это неадекватное (увеличенное или сниженное) образование в эндотелии различных биологически активных веществ.

«Стратегическое» положение эндотелиальных клеток обуславливает тот факт, что они первыми вовлекаются в различные патологические процессы. Дисфункция эндотелия отмечается при самых различных патологических состояниях — при заболеваниях органов сердечно-сосудистой системы [2–4], органов дыхательной системы [5–7], заболеваниях почек [8], обменных и гормональных нарушениях [9–11], венозной патологии нижних конечностей [12, 13], заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта [14], ревматологических [15] и онкологических заболеваниях [16], в акушерской [17] и стоматологической практике [18], при полиорганной недостаточности [19] и многих других заболеваниях.

Однако нельзя не учитывать и такого фактора, что из 100 млрд сосудов человеческого организма более 98% относятся к сосудам микроциркуляторного русла (МЦР), на уровне которых происходят все обменные процессы, обеспечивающие поддержание тканевого гомеостаза. Капилляры и посткапиллярные венулы вообще состоят из одного слоя эндотелиальных клеток, что и является структурной основой для обменных процессов. В последние два десятилетия, благодаря применению амплитудно-частотного вейвлет-анализа (англ. wavelet — всплеск) колебаний кровотока при лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), появилась техническая возможность оценивать функциональное состояние эндотелия на уровне сосудов МЦР. Среди механизмов модуляции кровотока в микрососудах выделяют эндотелиальный, нейрогенный, миогенный, респираторный и кардиальный, которые в полосе частот от 0,0095 до 3 Гц формируют 5 не перекрывающихся частотных диапазонов [20]. Самый низкочастотный диапазон (0,0095–0,021 Гц) связывают с функциональной активностью микрососудистого эндотелия. Впервые на наличие устойчивых колебаний кровотока с частотой ≈0,01 Гц обратила внимание A. Stefanovska [21]. В 1998 г. D. G. Buerk и C. E. Riva связали данный частотный диапазон с периодически изменяющейся концентрацией оксида азота [22], что в дальнейшем нашло свое подтверждение в целом ряде работ с ионофорезом ацетилхолина [23–27].

Однако эндотелий на уровне микрососудистого русла выполняет не только вазомоторную, но и метаболическую функцию. Было сделано предположение, что функциональная активность эндотелия в частотном диапазоне около 0,01 Гц должна проявляться и при активации обменных процессов. Для проверки данной гипотезы был выбран препарат, обладающий доказанной и выраженной метаболической активностью, — Актовегин [28–31].

Материалы и методы

В исследовании были включены 28 здоровых некурящих мужчин 18–29 лет (21,6 ± 2,6 года), которые за сутки до исследования не принимали алкоголь- и кофеинсодержащих напитков. Все испытуемые были проинформированы о целях и методах исследования и дали свое письменное согласие.

Оценка микроциркуляторных процессов в коже проводилась с использованием неинвазивных методов исследования — компьютерной капилляроскопии (КС) и лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Исследование исходных параметров микроциркуляции выполняли в 9.00–10.30, после чего проводили инфузию 250,0 мл 10% раствора Актовегина со скоростью 2,5 мл/мин в левую кубитальную вену (10.30–12.30). Через 2 часа после окончания инфузии проводили повторное исследование микроциркуляции (14.30–16.00).

Параметры капиллярного кровотока оценивали в области ногтевого ложа 4-го пальца правой кисти компьютерным капилляроскопом «Капилляроскан-1» (ЗАО «Новые энергетические технологии», Россия). КС выполняли в положении сидя после 15-минутного периода адаптации при постоянной температуре в помещении 23 ± 1 °C. За 5 минут до начала исследования производили измерение температуры кожных покровов инфракрасным термометром «Beurer» (Германия) в области ногтевого ложа. Руку испытуемого располагали в специальном мягком фиксирующем устройстве на уровне сердца. Оценку размера перикапиллярной зоны (ПЗ) — линейный размер от наиболее близкой точки переходного отдела капилляра до максимально удаленной точки кожного сосочка (рис. 1) производили у всех испытуемых по 5–6 капиллярам (≈5,8 капилляра на испытуемого) при увеличении ×380 (поле зрения 500 × 400 мкм). Запись видеофрагментов капиллярного кровотока проводили на протяжении 10 секунд для каждого капилляра со скоростью 100 кадров в секунду. Благодаря применению программы анализа пространственно-временных диаграмм, расчет скорости капиллярного кровотока (СКК) производили в 3–4 капиллярах (≈3,6 капилляра на испытуемого) на протяжении 3–5 секунд в автоматическом режиме по средней линии в области переходного и прилегающих к нему артериального и венозного отделов капилляра. Динамику СКК и ПЗ оценивали в одних и тех же капиллярах. Для анализа полученных результатов брали усредненные значения ПЗ и СКК.

Капилляроскопия

После исследования капиллярного кровотока испытуемые принимали горизонтальное положение на кушетке и также проходили пятнадцатиминутный период адаптации. За 5 минут до начала ЛДФ (10-я минута периода адаптации) производили измерение артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений на правой руке и температуры кожи непосредственно в области исследования — 3–4 см проксимальнее лучезапястного сустава по средней линии наружной поверхности правого предплечья.

Функциональное состояние микрососудистого русла кожи исследовали при помощи одноканального лазерного анализатора кровотока «ЛАКК-02» в видимой красной области спектра (длина волны 630 нм) и блока «ЛАКК-ТЕСТ» (НПП «ЛАЗМА», Россия), которые позволяют оценивать параметры перфузии в ≈1 мм 3 кожи при постоянно поддерживаемой температуре в области исследования на уровне +32 °C.

Параметры перфузии оценивали на протяжении шести минут. Амплитудно-частотный спектр (АЧС) колебаний кровотока рассчитывали с использованием математического аппарата вейвлет-преобразования. Усредненную по времени амплитуду вазомоций оценивали по максимальным значениям (Amax) в соответствующем частотном диапазоне (Fmax) для эндотелиального (Э), нейрогенного (Н), миогенного (М), венулярного (Д) и кардиального (С) звеньев модуляции кровотока (рис. 2). Значения уровня перфузии (М) и амплитуды звеньев модуляции кровотока оценивали в условных перфузионных единицах (пф), что обусловлено принципиальными трудностями при калибровке метода ЛДФ как in vitro, так и in vivo [32]. Учитывая неравномерность кровоснабжения кожных покровов [33], область исследования на предплечье отмечали маркером и динамику функционального состояния микрососудов оценивали в одной и той же области кожного покрова.

Для исключения влияния на параметры микроциркуляторного кровотока таких факторов, как суточное колебание активности регуляторных механизмов (биоритмы), самого факта внутривенной инфузии с возможными элементами гемоделюции, было проведено контрольное исследование динамики микроциркуляторного кровотока на фоне метаболически нейтрального препарата (250,0 мл 0,9% NaCl) по аналогичному для Актовегина протоколу. В контрольную группу вошли 14 испытуемых, которые продемонстрировали наиболее выраженный прирост амплитуды эндотелиальных вазомоций на фоне Актовегина по данным ЛДФ.

Полученные данные представлены в виде средних значений со стандартным отклонением (М ± SD). Для оценки достоверности динамики параметров микроциркуляторного кровотока использовали тест Wilcoxon. Различия считали достоверными при p < 0,05. Обработку полученных результатов проводили при помощи программы StatSoft Statistica v6.0.

Результаты

Динамика параметров капиллярного кровотока представлена в табл. 1. На фоне действия препарата Актовегин отмечается достоверное уменьшение размера ПЗ и увеличение СКК.

Динамика параметров АД (систолическое АД (САД), диастолическое АД (ДАД), среднее АД (срАД)) и перфузии приведены в табл. 2. Из полученных данных видно, что на фоне действия Актовегина достоверного увеличения уровня перфузии (М) не получено, но отмечается достоверное увеличение амплитуды вазомоций в диапазонах эндотелиальной (Aэ), нейрогенной (Ан) и миогенной активности (Ам), а также отмечается достоверное увеличение амплитуды респираторно обусловленных осцилляций кровотока (Ав), которые отражают функциональное состояние венулярного (посткапиллярного) отдела микрососудистого русла кожи. Изменения функционального состояния микрососудов сопровождаются достоверным снижением ДАД и срАД.

Индивидуальная динамика амплитуды колебаний кровотока в диапазоне эндотелиальной активности приведена на рис. 3.

Читайте также:  Профилактика сердечно сосудистых заболеваний

Динамика параметров капиллярного кровотока и кожной перфузии в контрольной группе (n = 14) приведена в табл. 3, а динамика амплитуды колебаний кровотока в диапазоне эндотелиальной активности на фоне инфузии Актовегина и физиологического раствора представлена на рис. 4.

Обсуждение

Несмотря на органоспецифические особенности строения микрососудистого русла (классический, мостовой, сетевой и бесплановый типы строения), в организации МЦР прослеживается единый план структурной организации, который представляет собой сложно организованную систему, обеспечивающую упорядоченное движение крови, лимфы, тканевых жидкостей, всасывание и выделение биохимических субстратов, метаболитов, физиологически активных веществ. Материальной основой микроциркуляторной системы является МЦР, построенное из повторяющихся функциональных единиц — модулей. Каждый модуль представляет собой определенный многокомпонентный комплекс из микрососудов (артериол, прекапиллярных артериол (метартериол), капилляров, посткапилляров, венул, лимфатических сосудов), нервных проводников, клеток органа, волокнистых образований и межуточного склеивающего вещества. Этот комплекс функциональных структур МЦР обеспечивает поддержание метаболического и гемодинамического гомеостаза, а также гематолимфатического равновесия. Принципиально, что каждый модуль отделен от соседнего как структурно, так и функционально и имеет изолированные пути притока и оттока крови и продуктов обмена [34, 35].

Исходя из ангиоархитектоники МЦР русла кожи и длины волны лазера следует, что в 1 мм 3 кожи попадает один микроциркуляторный модуль, сосудистая организация которого построена по классическому типу. I. M. Braverman показал, что 1 мм 3 кожи содержит одну артериолу диаметром не более 30 мкм, которая делится на 5 метартериол, дающих в общей сложности от 60 до 100 капилляров, которые переходят в посткапиллярные венулы, которые сливаются в девять собирательных венул с последующим переходом в одну дренирующую венулу диаметром порядка 40–50 мкм [36]. Из всех сосудов микроциркуляторного модуля кожи только артериолы и метартериолы содержат гладкомышечные клетки. Посткапиллярные венулы, как и капилляры, состоят из одного слоя эндотелиальных клеток, что также указывает на их участие в обменных процессах. В собирательных венулах начинают появляться перициты, образующие полноценные слои сосудистой стенки по мере увеличения диаметра сосудов, но функциональная роль данных клеток по-прежнему до конца не ясна. Таким образом, в область зондирования при ЛДФ попадает один микроциркуляторный сосудистый модуль, где происходят все обменные процессы.

Известно, что адекватность обменных процессов зависит от перекрывающегося действия четырех групп факторов: 1) градиента (кровь↔ткань) концентрации веществ; 2) размера и строения молекулы транспортируемых веществ; 3) состояния эндотелия микрососудов; 4) параметров гемодинамики. Сочетание двух неинвазивных методов исследования (КС и ЛДФ) позволяет нам оценивать гемодинамические параметры кровотока на уровне единичного модуля МЦР.

Основной мишенью любых регуляторных воздействий являются гладкомышечные клетки сосудов, которые имеют собственный базальный тонус и обладают пейсмейкерной активностью, сокращаясь и расслабляясь с частотой от 4 до 9 раз в минуту. Собственная активность гладкомышечных клеток при ЛДФ проявляется в диапазоне 0,07–0,15 Гц (диапазон М). Со стороны наружного слоя сосудов базальный тонус и сократительная активность миоцитов модулируется симпатической нервной системой (диапазон Н) посредством синаптической связи с частотой 2–3 раза в минуту, что соответствует частотному диапазону 0,03–0,05 Гц. Со стороны внутреннего просвета сосудов, благодаря наличию миоэндотелиальных контактов, активность гладкомышечных клеток модулируется эндотелиальными факторами (Э) реже 1 раза в минуту, что соответствует частотному диапазону около 0,01 Гц. Суммарное действие всех трех регуляторных механизмов и обуславливает конечный тонус прекапиллярных артериол, поэтому их еще называют тонусформирующими или «активными» механизмами модуляции кровотока. Модулированная нейрогенными и эндотелиальными факторами активность гладкомышечных клеток проявляется в виде вазомоций (периодическое изменение диаметра прекапиллярных артериол), которые в последние годы вызывают большой интерес со стороны исследователей [37–39]. Физиологическая роль вазомоций заключается в модулировании объема и скорости притекающей в МЦР артериальной крови до оптимальных для транскапиллярного обмена значений.

Интерпретация результатов ампли­туд­но-частотного вейвлет-анализа колебаний кровотока не вызывает никаких трудностей, если представить нулевое значение за продольную ось, а максимальные значения амплитуды за стенку микрососуда (рис. 2). Чем больше амплитуда регуляторного механизма (эндотелиального, нейрогенного, миогенного), тем больше просвет сосуда. Если перевести амплитудную активность на язык тонуса, то можно говорить о том, что чем больше амплитуда, тем ниже тонус, и наоборот. Полученные в ходе исследования результаты показывают, что через два часа после окончания инфузии Актовегина отмечается достоверное увеличение амплитуды всех трех тонусформирующих механизмов модуляции микрокровотока (табл. 2) или, если говорить другими словами, снижение эндотелиального, нейрогенного и миогенного компонентов тонуса прекапиллярных артериол. Несмотря на то что достоверных корреляционных взаимосвязей между уровнем АД и величиной амплитуды тонусформирующих механизмов модуляции кровотока не получено, можно с полной уверенностью говорить о том, что незначительное, но достоверное снижение ДАД и срАД является следствием снижения тонуса резистивных микрососудов — прекапиллярных артериол. Увеличение просвета прекапиллярных артериол (снижение тонуса) имеет и другое, более важное следствие, которое проявляется в достоверном увеличении скорости капиллярного кровотока, что является важным фактором для транскапиллярного обмена.

Необходимо отдельно остановиться на эндотелиальном компоненте модуляции микрокровотока. Взаимосвязь колебаний кровотока на частоте около 0,01 Гц с продукцией эндотелием оксида азота сегодня у исследователей уже не вызывает никаких сомнений [23–27]. Высокодостоверное увеличение амплитуды эндотелиальных вазомоций, полученное в ходе эксперимента, позволяет говорить о том, что Актовегин способствует выработке эндотелием NO, что благоприятно сказывается не только на гемодинамических, но и метаболических процессах. Длительные (около 0,6 колеб./мин) эндотелиальные вазомоции называют еще метаболическими, поскольку они обеспечивают продолжительный приток крови в обменное звено сосудистого русла. В этом плане весьма показательны работы, основанные на методе ЛДФ с оптической спектроскопией, в которых показана взаимосвязь эндотелиальных вазомоций с обменом кислорода и выявлено, что время экстракции кислорода у испытуемых с повышенным индексом массы тела достоверно больше, чем у испытуемых без признаков ожирения [40, 41].

«Пассивные» механизмы модуляции кровотока (пульсовой (С) на «входе» в систему микроциркуляции и дыхательный (Д) на «выходе») связаны с изменением продольного градиента давления в микрососудистом русле, который, в свою очередь, обусловлен периодическим изменением АД на входе в МЦР (пульсовое АД) и вариацией давления в венулах в ходе дыхательных циклов. Увеличение амплитуды пульсовых колебаний (Ас) свидетельствует о повышении притока артериальной крови в МЦР и косвенно отражает величину просвета более крупных (глубже расположенных по отношению к поверхности кожи) артериол. Амплитуда респираторно обусловленных колебаний кровотока (Ав) отражает вклад в общую мощность сигнала составляющей, отраженной от эритроцитов венулярного отдела, и увеличение данного параметра расценивается как венулярное полнокровие [42–45]. В нашем исследовании мы не получили достоверного увеличения амплитуды пульсовых колебаний, что можно расценивать как отсутствие увеличения притока крови в МЦР. А вот достоверное увеличение амплитуды респираторно обусловленных колебаний кровотока можно объяснить повышенной реабсорбцией жидкости из тканей в сосудистое русло, что приводит к увеличению объема крови в посткапиллярном отделе МЦР. На увеличение процессов реабсорбции указывает и достоверное уменьшение размера ПЗ по данным капилляроскопии, которое наблюдалось у всех 28 испытуемых. Данный параметр не просто отражает степень гидратации интерстициального пространства, а несет более важную информацию — метаболическую. Чем больше ПЗ, тем больше дистанция кровь↔клетка для питательных веществ и продуктов тканевого метаболизма.

Еще одной находкой можно считать уменьшение элементов артериоло-венулярного шунтирования кровотока. Параметры Ас и Ав по своей сути отражают состояние путей притока крови к МЦР и путей ее оттока, и между ними всегда существует достоверная корреляционная взаимосвязь, но в норме коэффициент корреляции обычно не превышает 0,4. Столь слабая взаимосвязь обусловлена наличием в МЦР кожи артериоло-венулярных анастомозов, которые располагаются на различных глубинах кожного покрова, и кровь шунтируется по ним, минуя капиллярное русло. Данный процесс является физиологически обусловленным, так как одной из основных функций кожи является участие ее в процессах терморегуляции и процесс шунтирования кровотока направлен на поддержание температурного гомеостаза организма. В нашем исследовании исходный коэффициент корреляции между Ас и Ав составил 0,38 (p < 0,05), а через два часа после инфузии Актовегина — 0,67 (p < 0,0001), что свидетельствует о преимущественном поступлении крови в капиллярное русла с уменьшением элементов артериоло-венулярного шунтирования на фоне неизменной температуры кожных покровов.

Суммируя все полученные результаты, можно с уверенностью говорить о том, что Актовегин обладает прямым эндотелиопротекторным действием на уровне микрососудистого (обменного) русла. Эффекты можно разделить на гемодинамические и метаболические, которые на уровне МЦР тесно взаимосвязаны и взаимозависимы. Гемодинамические эффекты проявляются в повышении NO-опосредованной функции эндотелия со снижением тонуса всех механизмов (эндотелиальный, нейрогенный, миогенный) регуляции величины просвета прекапиллярных артериол, снижении уровня АД, уменьшении артериоло-венулярного шунтирования крови и увеличении скорости капиллярного кровотока. Метаболические эффекты проявляются в улучшении фильтрационно-реабсорбционного механизма обмена веществ с уменьшением степени гидратации интерстициального пространства (скрытая задержка жидкости в тканях), что не возможно без улучшения функционального состояния самих эндотелиоцитов, которые являются единственным структурным элементом сосудистого русла на уровне капилляров и посткапиллярных венул.

Читайте также:  Изолированный предсердный амилоидоз состояние проблемы

Полученные в ходе проведенного эксперимента данные позволили расширить наши представления о механизмах метаболического эффекта Актовегина, которые на протяжении более чем полувекового опыта применения препарата в клинической практике доказали его высокую эффективность [30]. Однако неизученным остается влияние Актовегина на состояние эндотелиального гликокаликса, роль которого как в норме, так и при различных патологических состояниях в последние годы привлекает все большее внимание со стороны исследователей [46, 47].

Заключение

«Стратегическое» положение сосудистого эндотелия в организме делает его первой и основной мишенью для любых повреждающих факторов, что и обуславливает нарушение его функции практически при любых заболеваниях. Механизмы терапевтического эффекта Актовегина можно считать универсальными, что позволяет поставить его в один с ряд с другими препаратами, применяемыми для коррекции дисфункции сосудистого эндотелия (антиоксиданты, донаторы NO, антитромбоцитарные препараты, ингибиторы рецепторов ангиотензина II, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, статины, эстрогензаместительная терапия у женщин в менопаузе и др.).

Эндометриоз — симптомы и лечение

Что такое эндометриоз? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Лубнина Дмитрия Михайловича, гинеколога со стажем в 22 года.

Над статьей доктора Лубнина Дмитрия Михайловича работали литературный редактор Елена Бережная , научный редактор Сергей Федосов

Лубнин Дмитрий Михайлович, акушер, гинеколог - Москва

Определение болезни. Причины заболевания

Эндометриоз — хроническое заболевание женской репродуктивной системы, характеризующееся прорастанием ткани слизистой оболочки полости матки — эндометрия — за ее пределы. Эндометриоз проявляется хроническим болевым синдромом и бесплодием.

Наиболее часто эндометриоидная ткань, структурно несколько отличающаяся от ткани обычного эндометрия, располагается на брюшине малого таза, яичниках, маточных трубах и связках матки. [1] Может наблюдаться поражение смежных органов: толстой кишки, мочевого пузыря, мочеточников. Также эндометриоидные очаги обнаруживаются на шейке матки, влагалище и наружных половых органах. Эндометриоз может проникать за пределы репродуктивной системы женщины — в легкие, почки, камеру глаза, а также обнаруживаться в послеоперационных рубцах на передней брюшной стенке и пупке. Отдельно выделяют эндометриоз матки — аденомиоз. При этом эндометриоидная ткань “прорастает” в мышцу матки, способствуя образованию в ней “ходов”, “очагов” и “узлов”.

Возможные очаги эндометриоза

Причины эндометриоза

Причины развития эндометриоза до сих пор неизвестны. Если верить первой из трех существующих теорий, ткань эндометрия во время менструации через маточные трубы попадает в брюшную полость и там имплантируется на брюшине, покрывающей внутренние органы. [3]

Вторая теория предполагает превращение эпителия в эндометриоидную ткань, [4] третья предполагает, что частицы эндометрия могут попадать в различные органы и ткани через кровеносную или лимфатическую системы.

Есть данные о роли наследственности в развитии эндометриоза, [5] это заболевание чаще встречается у женщин, родственники которых также страдали от эндометриоза.

Факторы риска

  1. Малое количество родов, поздние первые роды;
  2. Раннее начало менструаций;
  3. Короткий период между менструациями, длинный период менструаций;
  4. Низкий вес;
  5. Злоупотребление алкоголем;
  6. Аномалии матки, затрудняющие отток менструальной крови.

Эндометриоз развивается только во время репродуктивного периода и не встречается у пожилых женщин.

 Описаны лишь единичные случаи заболевания до начала месячных и после менопаузы. При беременности и в лактационный период проявления эндометриоза временно прекращаются. [7]

Эндометриоз встречается у 5-6% женщин в общей популяции и у более чем 50% женщин, страдающих бесплодием.

Эндометриоз и миома матки

Эндометриоз и миома матки — частые гинекологические заболевания у женщин. Оба заболевания независимо друг от друга снижают фертильность. Существуют гипотезы, что эндометриоз и миома могут возникать под влиянием одних и тех же гормональных факторов, и поэтому часто встречаются вместе [18] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы эндометриоза

Самым частым симптомом эндометриоза является боль, причем в 70% случаев она связана с менструацией. Менструальный цикл при этом не нарушается.

Наружный генитальный эндометриоз и его симптомы

К нему относятся:

  • эндометриоз яичников;
  • эндометриоз шейки матки и ретроцервикальный (позадишеечный) эндометриоз;
  • эндометриоз маточных труб;
  • эндометриоз влагалища, промежности и влагалищной части шейки матки.

В 25% случаев протекание заболевания проходит бессимптомно. Обычно наблюдаются боли ноющего, дергающего, режущего характера, которые локализуются внизу живота, нижних отделах спины, крестце, иррадирующие в ногу, прямую кишку. Наиболее часто они наблюдаются до и во время менструации, но могут продолжаться в течение всего цикла. Основные жалобы пациенток — болезненные ощущения во время половой жизни, при мочеиспускании и дефекации. [2] Кроме того, проявлением эндометриоза могут быть мажущие кровянистые выделениями за несколько дней до менструации и после нее. Аденомиоз характеризуется очень болезненными и обильными менструациями.

Экстрагенитальный эндометриоз

Экстрагенитальные формы эндометриоза могут проявляться по-разному: например, очаги в легких могут вызвать кровохарканье, в камере глаза — кровавые слезы, в почке или мочевом пузыре — кровь в моче. Наличие эндометриоза в коже проявляется образованием инфильтратов или пузырьков синюшного цвета, которые часто проявляются локальной болезненностью. Все проявления экстрагенитального эндометриоза, как правило, наблюдаются во время менструации, а в остальное время могут быть бессимптомными.

Кроме описанных выше проявлений есть и другие симптомы: повышенная утомляемость, запоры, диарея, вздутие живота и тошнота, особенно во время менструации.

Стадия заболевания не влияет на выраженность болевого синдрома. Так, может быть очень интенсивная боль при минимальной распространенности эндометриоза и наоборот — при множественном поражении не быть никаких симптомов.

Патогенез эндометриоза

Очаги эндометриоза представляют из себя небольшие образования различного цвета: черные, темно-синие, красные, белые, желтые и бесцветные, состоящие из ткани, которая похожа на ткань нормальной слизистой оболочки матки и у которой также имеется реакция на колебания гормонов во время менструального цикла в виде “миниатюрных менструаций”. В результате в месте расположения эндометриоидных очагов возникает воспаление с последующим формированием рубцовой ткани. Еще одним проявлением такого воспаления являются спайки, возникающие в брюшной полости, нарушающие расположение внутренних органов, стягивая их между собой. Отдельно выделяются “инфильтративные формы” эндометриоза, при которых наблюдается прорастание эндометриоидной ткани в соседние органы (толстую кишку, мочевой пузырь, мочеточники, задний свод влагалища — ретроцервикальный эндометриоз).

При аденомиозе (эндометриозе матки) ткань эндометрия прорастает в подлежащий мышечный слой матки, образуя в ткани ходы, очаги и узлы. Мышечная ткань гипертрофируется, а сама матка при этом может увеличиваться в размере.

Проявлением эндометриоза яичника является образование “эндометриоидных” кист — округлых образований, выстланных изнутри эндометриоидной тканью. Происходящие в ней миниатюрные менструации приводят к тому, что в кисте накапливаются менструальные выделения, которые и обуславливают ее рост. Сконцентрированные менструальные выделения напоминают шоколад, поэтому такие кисты еще называют “шоколадными”. Размер эндометриоидных кист может достигать 10 сантиметров и более, но, как правило, они диагностируются при меньших размерах.

Классификация и стадии развития эндометриоза

Существуют следующие формы эндометриоза: [14]

  1. Наружный генитальный эндометриоз (эндометриодные очаги располагаются на брюшине малого таза: трубах, яичниках, связках матки);
  2. Эндометриоидная киста яичника (разновидность наружного генитального эндометриоза);
  3. Ретроцервикальный эндометриоз (разновидность наружного генитального эндометриоза) инфильтративный вариант, при котором эндометриоидная ткань располагается за маткой и может прорастать в задний свод влагалища и кишку;
  4. Аденомиоз — эндометриоз матки;
  5. Экстрагенитальный эндометриоз — это очень редкая форма эндометриоза, при которой очаги эндометриоза обнаруживаются в легких, почках, камере глаза, послеоперационных рубцах, пупке, на коже промежности.
  6. Малые формы эндометриоза — к ним относятся единичные очаги на тазовой брюшине и на яичниках без формирования эндометриом и спаек.

Для наружного генитального эндометриоза разработана хирургическая классификация по степени распространенности патологического процесса в малом тазу и выраженности спаечного процесса. Выделяют 4 стадии от минимального поражения до крайне выраженного.

Аденомиоз матки также разделяют на три стадии: 1 стадия — прорастание одной трети стенки матки, 2-я — половина стенки; 3-я — полное прорастание стенки матки вплоть до серозной оболочки. [13]

Осложнения эндометриоза

Эндометриоз и бесплодие

Наиболее частое и существенное осложнение эндометриоза — бесплодие, которое встречается в среднем у 50% пациенток с этим заболеванием. [10] К бесплодию могут приводить два фактора. Во-первых, в результате образования спаек возможно повреждение маточных труб, нарушающее их проходимость. Вторым механизмом, препятствующим зачатию, могут быть развивающиеся нарушения в иммунной системе брюшной полости, что приводит к повреждению сперматозоидов и яйцеклетки. Эти механизмы до конца не изучены.

Читайте также:  Резус-фактор на что он влияет

Можно ли забеременеть при эндометриозе

Влияет ли аденомиоз на возможность наступления беременности, до конца неизвестно. Репродуктологи отмечают, что наличие аденомиоза может снижать шансы на наступление беременности в циклах ЭКО.

Половина пациенток с эндометриозом, несмотря на наличие этого заболевания, спокойно беременеют без какого-либо лечения.

Поражение других органов

Инфильтративные формы эндометриоза могут повреждать кишечник и мочеточники, приводя к нарушению функции этих органов. Возможна стриктура (сужение) мочеточника с нарушением оттока мочи из почки с последующим развитием гидронефроза.

Осложнением аденомиоза является железодефицитная анемия, которая развивается в результате обильных менструальных кровопотерь.

Может ли эндометриоз перерасти в рак

Очаги эндометриоза в раковые опухоли не перерождаются.

Диагностика эндометриоза

Заподозрить наличие эндометриоза можно уже по жалобам пациентки, то есть на основании расспроса о характере и локализации болей и их связи с менструальным циклом. Во время осмотра на кресле можно выявить точки локальной болезненности: при ретроцервикальном эндометриозе в заднем своде влагалища пальпируются болезненные “шипики” — характерный признак этой формы эндометриоза. При наличии аденомиоза матка может быть увеличена в размере, иметь характерную шаровидную форму. Крупные эндометриоидные кисты проявят себя увеличением придатков матки.

Патоморфология

При осмотре шейки и наружных половых органов можно обнаружить характерные “темно синие глазки”, указывающие на присутствие эндометриоидных очагов.

Ультразвуковое исследование

УЗИ — первичный метод диагностики эндометриоза, который позволяет выявить аденомиоз и эндометриоидные кисты яичника. УЗИ-диагностика этих заболеваний, как правило, не вызывает трудностей, так как существуют специфические эхографические признаки. Наружный генитальный эндометриоз при УЗИ выявить невозможно, за исключением инфильтративных форм (ретроцервикальный эндометриоз), а также кожных локализаций.

Возможности МРТ требуются не так часто, в основном для подтверждения наличия аденомиоза матки и чтобы выявить инфильтративные формы эндометриоза.

Лабораторная диагностика эндометриоза

Специфических маркеров для диагностики эндометриоза не существует. Известно, что онкомаркер СА125 может быть повышен при эндометриозе, особенно при аденомиозе, но этот маркер не специфический, его повышение возможно и при множестве других патологических состояний, поэтому им не пользуются для диагностики эндометриоза. [6]

Диагностическая лапароскопия при эндометриозе

Как правило, эндометриоз диагностируют с помощью лапароскопии. Введение в брюшную полость специальной камеры позволяет под увеличением увидеть очаги эндометриоза и оценить его распространенность. [8] Для подтверждения диагноза из очагов берут биопсию, так как визуального подтверждения не всегда бывает достаточно. [1]

Гистероскопия

Гистероскопия (осмотр полости матки с использованием миниатюрной камеры) позволяет выявить наличие в стенках “эндометриоидных ходов”, подтверждающих наличие аденомиоза, но этот метод в целом не очень информативный и необходимый, так как наличие аденомиоза легко выявляется при УЗИ, кроме того, гистероскопия не позволяет оценить степень распространенности патологического процесса, а УЗИ — позволяет.

Роль психологического фактора в диагностике

Женщины, страдающие эндометриозом, склонны к волнениям, настроены пессимистично и сосредоточены на болезненных переживаниях. Они требовательны, раздражительны и часто недовольны проводимым лечением, что может приводить к трудностям при общении с врачом [17] .

Лечение эндометриоза

Полностью вылечить эндометриоз сегодня невозможно. Это заболевание самостоятельно прекращается после наступления менопаузы. Во время репродуктивного периода возможно ликвидировать симптомы, убрать проявления заболевания (очаги, кисты, инфильтративную ткань), но добиться полного излечения пока невозможно.

Основные задачи лечениия эндометриоза:

  1. Избавление пациентки от болевого синдрома
  2. Устранение проявлений заболевания, если они влияют на работу внутренних органов (яичников, кишечника, мочевого пузыря, маточных труб)
  3. Решение проблемы бесплодия, если предполагается, что его причиной является эндометриоз
  4. Прекращение обильных болезненных менструаций (при аденомиозе)
  5. Обеспечение профилактики прогрессирования заболевания, рецидивов заболевания после проведенного лечения

Лечение наружного генитального эндометриоза

Консервативное лечение эндометриоза. Болевой синдром можно купировать даже простым назначением контрацептивов в пролонгированном режиме, то есть без перерывов на менструацию.

Если приёма контрацептивов оказывается недостаточно, возможно проведение курса гормонотерапии препаратами, создающими в организме женщины искусственную менопаузу (агонисты ГнРГ — золадекс, диферелин, бусерелин), длительность такого курса обычно составляет не более 6 месяцев. После окончания этого курса назначается препарат, содержащий специальный модифицированный гормон — гестаген (Визанна), который принимается в непрерывном режиме, обеспечивая отсутствие рецидива заболевания. Увы, но препарат приходится принимать или до плановой беременности, или до менопаузы, так как без подобной поддерживающей терапии проявления эндометриоза довольно быстро возвращаются.

Хирургическое лечение эндометриоза. При неэффективности медикаментозного лечения проводят лапароскопическую деструкцию очагов эндометриоза, после которой назначается описанная выше схема лечения, так как только хирургического устранения эндометриоза недостаточно — у заболевания повышенный риск рецидива.

Хирургическое лечение эндометриоза следует ставить на первое место, если пациентка изначально обращается с проблемой бесплодия. Лапароскопия позволяет не только подтвердить диагноз, но и удалить очаги, разделить спайки и по возможности восстановить проходимость маточных труб (если будет выявлено их повреждение). [9]

Лечение эндометриоза народными методами может негативно повлиять на здоровье женщины из-за отказа от терапии с доказанной эффективностью.

Лечение эндометриоидных кист яичника

Эндометриоидные кисты яичника удаляют только лапароскопическим доступом, медикаментозное лечение в отношении этой формы заболевания неэффективно. Удалению подлежат не все кисты, а только кисты, размер которых более 3-4 см. Кисты меньшего размера не влияют на работу яичника, а их рост можно сдерживать приемом контрацептивов или препаратом Визанна. [15] Наличие таких кист не влияет на возможность беременности и вынашивания, они не растут во время беременности.

Важно помнить, что хирургическое удаление эндометриоидных кист является наиболее частой причиной снижения овариального резерва яичников, проще говоря, времени их работы. Это связано с неизбежным повреждением здоровой части яичника во время удаления кисты. Поэтому удаление маленьких, неопасных кист наносит больше вреда женщине, чем пользы. Нередки случаи, когда после удаления эндометриоидных кист женщина сталкивается с преждевременным прекращением работы яичников, особенно это трагично, если пациентка имеет планы на беременность.

После удаления эндометриоидных кист также назначается противорецидивное лечение — препарат Визанна или гормональные контрацептивы в непрерывном режиме. [15] [16]

Лечение инфильтративных форм эндометриоза

Удаляются только хирургическим путем, нередко с привлечением хирургов других специальностей (абдоминальных хирургов, урологов), особенно если имеет место прорастание эндометриоидной ткани в смежные органы. Как и во всех случаях хирургического лечения эндометриоза, после операции назначается медикаментозная терапия (Визанна, КОК) до менопаузы. [15] [16]

Лечение аденомиоза

Хирургическое лечение аденомиоза практически не применяется, так как из матки крайне затруднительно вырезать измененную ткань, не имеющую четких границ с неизмененной мышцей.

Медикаментозное лечение аденомиоза заключается в создании искусственной менопаузы препаратами группы ГнРГ (Золадекс, Бусерелин, Диферелин и т.д.) [11] в течение 6 месяцев и далее, введение внутриматочной гормон-содержащей спирали “Мирена”, которая устанавливается на пять с половиной лет или назначении препарата Визанна — длительно, вплоть до менопаузы. [15] Основной задачей такого лечения является прекращение обильных и болезненных менструаций, вылечить аденомиоз подобным способом невозможно.

Достаточно эффективным методом лечения аденомиоза является эмболизация маточных артерий. [12] Суть методики заключается в следующем: посредством пункции бедренной артерии в сосудистое русло вводят специальный катетер, который под контролем рентгена проводится сначала в левую, потом в правую маточную артерии. При установке катетера в маточной артерии по нему вводят взвесь из специальных шариков, которые забивают просвет патологически разросшихся сосудов. В результате эндометриоидная ткань погибает, матка уменьшается в размере до нормальной величины, прекращаются обильные и болезненные менструации. Эффективность эмболизации маточных артерий при лечении аденомиоза достигает 82%. [12] После проведения ЭМА, в отличии от других методов лечения, в дальнейшем не требуется принимать никаких дополнительных препаратов. В настоящий момент эмболизацию маточных артерий можно считать самым эффективным методом лечения аденомиоза и отдавать ему предпочтение в первую очередь.

Прогноз. Профилактика

Эндометриоз, увы, неизлечимое заболевание, которое прекращается только после наступления менопаузы. У части пациентов эндометриоз протекает бессимптомно, к примеру, его просто обнаруживают во время лапароскопии или во время УЗИ. В таких случаях прогноз благоприятный. В остальных случаях лечение в основном симптоматическое и длительное, основная задача — довести пациентку до менопаузы.

Специфической профилактики эндометриоза не существует, однако известно, что длительный прием гормональных контрацептивов может снизить вероятность развития этого заболевания. [16]

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.