Расстройства влечений — симптомы и лечение

Что такое расстройства влечений? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Акименко Наталии Александровны, психотерапевта со стажем в 21 год.

Над статьей доктора Акименко Наталии Александровны работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Акименко Наталия Александровна, психиатр, психотерапевт - Воронеж

Определение болезни. Причины заболевания

Расстройство влечений (патологическое влечение, расстройство контроля над побуждениями, расстройство контроля над импульсами ) — осознанная потребность выполнять какие-либо действия, которые нерациональны и не нужны в данной ситуации.

Влечение — внутренние состояние, которое побуждает вести себя определённым образом. К расстройствам влечений относят болезненно повышенные, извращённые и импульсивные влечения, которым человек не может не последовать.

Имеется несколько форм этого расстройства:

  • расстройство в виде периодического возбуждения — склонность к применению насилия;
  • клептомания — постоянное желание что-то украсть;
  • пиромания — желание поджечь;
  • трихотилломания — патологическое желание выдёргивать волосы;
  • игромания — влечение к азартным играм и др.

Причина нарушения контроля над своими импульсами неизвестна. Есть предположение, что это расстройство обусловлено взаимодействием всех факторов — психодинамических, биологических и психосоциальных [8] .

В понимании психодинамических факторов, согласно теории Фрейда, расстройство влечений — это нарушение контроля над импульсами, при котором происходит противостояние принципов удовольствия и принципов реальности. Например, клептоман понимает, что воровать нельзя, но он не может отказать себе в удовольствии совершить кражу.

Некоторые психоаналитики подчёркивают важность фиксации на оральной фазе развития (с рождения до полутора лет). Фиксация означает, что у взрослого человека остаётся бессознательная память о конкретной психической травме или целиком о каком-то этапе развития. В оральный период выживание младенца зависит от заботы родителей, а область рта сильнее всего связанна с удовлетворением биологических потребностей и приятными ощущениями. Согласно постулату Фрейда, ребёнок, который получал чрезмерную или недостаточную стимуляцию в младенчестве, скорее всего станет в дальнейшем орально-пассивной или орально-агрессивной личностью. Такие люди ожидают от окружающего мира материнского отношения к себе, бывают чрезмерно зависимы и доверчивы, но могут быть и циничными, им свойственно доминировать над другими людьми с целью удовлетворения собственных нужд. Согласно распространённой точке зрения, «атавизмы» (особенности, которые редко проявляются) оральной фазы прослеживаются у взрослых в пристрастиях и привычках (пищевые влечения, алкоголизация, курение табака) [5] .

Биологический, или органический, фактор часто проявляется у больных, применяющих насилие. В ряде экспериментов было установлено, что с импульсным и агрессивным поведением связанны специфические мозговые области, такие как лимбическая система, в то время как другие области тормозят такое поведение. В связи с этим высказано предположение, что склонность к насилию связана с заболеваниями головного мозга. Есть сведения о связи между эпилепсией височной доли и определёнными видами агрессивного поведения. Кроме этого, может иметь значение наличие у больных в прошлом травмы головы, тяжёлого телесного заболевания и других факторов, ведущих к заболеванию мозга [10] . С применением насилия также связывают некоторые гормоны, особенно тестостерон. Врождённая или приобретённая умственная недостаточность, эпилепсия, наследственная предрасположенность и даже обратимые нарушения деятельности мозга являются факторами развития расстройства импульсного контроля.

Из психосоциальных факторов значимыми являются события в раннем детстве. Если родители сами испытывали проблемы с контролем влечений, если не исполняли свои родительские функции, то и у ребёнка могут появиться трудности такого же плана. Например, подобное может случиться с детьми из неблагополучных и неполных семей, где мать не может позаботиться о себе и ребёнок не чувствует достаточной опеки. Кроме того, сильно влияют такие факторы, как домашнее насилие, злоупотребление алкоголем и антисоциальные установки родителей [4] .

В вопросе о том, какой фактор играет ведущую роль в каждом конкретном случае, важное значение имеют наблюдения. Похожие характеры бывают не только у родителей и детей, но и близких родственников. В этом случае нельзя сказать, что ребёнок «получил» характер от родителей в процессе воспитания, потому что, даже если ребёнок воспитывался в исключительно благоприятных условиях, при наличии наследственных предпосылок есть большая вероятность формирования психических расстройств [3] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы расстройства влечений

Для расстройств контроля над своими импульсами существуют общие и специфические симптомы.

Общими симптомами являются:

  1. Непреодолимый импульс, побуждение сделать что-то, что принесёт вред самому человеку или другим людям. Человек может сопротивляться или не сопротивляться искушениям, иногда действия запланированные, а иногда спонтанные. Например, клептоману нужно получить удовольствие от кражи, он понимает, что может быть пойман, но сопротивляться импульсу не может.
  2. Перед тем, как совершить желаемое действие, человек испытывает возрастающее чувство напряжения или активации. Например, клептоман перед кражей испытывает чувство возбуждения, недовольства и напряжения. Чтобы избавиться от душевного дискомфорта, ему нужно что-нибудь украсть.
  3. Когда человек совершает желаемое действие, он чувствует облегчение, радость удовлетворённого желания. Когда действие прекращается, больные иногда чувствуют вину, но бывает и так, что чувство вины отсутствует [1] .

Рассмотрим специфические симптомы самых частых расстройств влечений.

Расстройство в виде периодического возбуждения. У больных периодически возникают эпизоды потери контроля над агрессивными импульсами, в результате чего они совершают насилие или ломают вещи. Как правило, степень агрессивности значительно превышает степень значимости фактора, вызвавшего приступ гнева. После каждой такой вспышки пациенты раскаиваются. Между приступами агрессивное поведение отсутствует [1] .

Клептомания. Характеризуется непреодолимым желанием украсть интересную вещь или предмет, который не представляет особой ценности. Украденные вещи человек может выбросить, тайно вернуть владельцу или оставить у себя и спрятать [2] .

Отличительные особенности заболевания.

  1. Кража совершается не из-за ненависти или гнева.
  2. Клептомания не означает, что у человека есть нарушения поведения или антисоциальное расстройство личности. Больной с антисоциальным расстройством игнорирует социальные нормы, характеризуется импульсивностью в сочетании с агрессивностью [1] .

Игромания характеризуется следующими симптомами:

  1. Частое участие в играх и поиск денег для игр.
  2. Частое участие в играх на большие суммы денег с отсутствием контроля времени.
  3. Стремление увеличить размер и частоту ставок, чтобы получить желаемое возбуждение.
  4. Раздражительность, беспокойство, если игра не состоялась.
  5. Денежные займы при проигрыше, чтобы «отыграться».
  6. Неоднократные попытки прекратить участие в играх или уменьшить их.
  7. Частая игра в ситуациях, когда необходимо выполнить свои профессиональные обязанности.
  8. Ради игры приносятся в жертву важные профессиональные, социальные или увеселительные мероприятия.
  9. Продолжение игры, несмотря на возрастающие долги и невозможность их оплатить.
  10. Человек с игроманией игнорирует профессиональные или юридические проблемы. У него страдает социальная часть жизни [1] .

Пиромания проявляется непреодолимым стремлением устраивать поджоги, желанием играть с огнём (зажигать спички, разжигать костры) [4] .

Характерными симптомами являются:

  1. Неоднократно совершаемые обдуманные и целенаправленные поджоги.
  2. Возрастающее чувство напряжения перед совершением поджога.
  3. Зачарованность огнём, любопытство, а также интерес к ситуации, в которой происходит пожар (как горит имущество, какие происходят потери и последствия).
  4. При виде пожара, в процессе участия в нём и при осознании причинённого бедствия человек чувствует радость, удовлетворение и облегчение.
  5. Поджог совершается не ради материальной выгоды или в ответ на бредовые или галлюцинаторные переживания, а также не служат выражением гнева или ненависти [1] .

Трихотилломания — это периодическое непреодолимое желание вырывать у себя волосы. Характерные симптомы:

  1. Неспособность справиться с желанием выдёргивать у себя волосы. В результате количество волос уменьшается [4] .
  2. Отсутствие связи с воспалением кожи, а также с бредом и галлюцинациями [1] .

Трихотилломания

Патогенез расстройства влечений

Фрейд использовал термины принципов удовольствия и принципов реальности, когда рассматривал расстройство контроля над импульсами [12] . Импульс — это предрасположенность к действию, которое увеличивает напряжение, усиливает инстинктивные побуждения или снижает эго — защиту против них. Говоря про импульс, обычно имеют в виду такие свойства, как поспешность, необдуманность и порывистость [5] .

Это только кажется, что человек свободен в своих действиях, связанных с импульсом. Однако личность с расстройством влечений часто сталкивается с компромиссом побуждений и борьбой мотивов между удовлетворением потребности в удовольствии и наказанием [8] . Например, поимка клептомана или пиромана, избиение агрессивной личности, его арест, позор патологического игрока. Дело в том, что в некоторых случаях знание о прошлой вине и боли от наказания может лишь подкрепить поведение больного. Действительно потребность в наказании иногда является мотивом к импульсу.

Механизм развития расстройства в виде периодического возбуждения связан с нарушениями физиологии мозга, особенно лимбической системы [6] . Также предрасполагающими факторами могут выступать перинатальная травма, припадки в младенческом возрасте, энцефалопатия, травма головы и гиперактивность [6] . Однако чаще основной причиной считают неблагоприятную ситуацию в детстве. Часто выясняется, что больной жил с родителями-алкоголиками, которые не были разборчивы в связях, били ребёнка, его жизнь подвергалась опасности.

В механизмах развития клептомании аналитики обращают внимание на воровство детей и подростков. Как известно, дети часто берут что-либо без разрешения: в детском саду, магазине, школе. Маленькие дети импульсивны, не могут отложить реализацию своего желания на потом. Осознание того, что ребёнок сделал что-то неправильное, часто приходит с опозданием или вообще не приходит. Взрослым важно отреагировать на поведение детей и подростков. При неправильном подходе к воспитанию некоторые из них могут стать клептоманами [8] .

Читайте также:  Как правильно выполнять Джелкинг лучшие упражнения техники и результаты

Развитие игромании часто связано с разводом родителей, потерей отца или матери, а также отдельным проживанием родителей в возрасте, когда ребёнку ещё нет 15 лет. На формирование расстройства влияет также плохое обращение родителей с детьми (отсутствие контакта или жестокость), предрасположенность к игре в подростковом возрасте, когда ребёнок свободное время предпочитает проводить за играми (карты, компьютерные игры), сосредоточенность семьи на материальных и финансовых символах, отсутствие бережливости, планирования и нерациональное расходование денег [7] .

В механизмах развития пиромании есть несколько версий. Фрейд считал огонь символом сексуальности и придавал ему бессознательную значимость. Некоторые связывают пироманию с выражением патологического стремления к силе и социальной значимости. В ряде исследований отмечено, что у многих пироманов дома отсутствовал отец. В этих случаях можно предположить, что поджигательство выражает желание, чтобы отец вернулся домой, как спаситель потушил огонь и спас ребёнка от тяжёлой жизни [7] .

Развитие трихотилломании связано со стрессом. Нарушение связи мать-ребёнок, страх остаться одному, а также недавно перенесённая утрата — все эти факторы способны вызвать данное расстройство [1] . Некоторые авторы рассматривают вырывание волос как вариант самостимуляции [11] .

Классификация и стадии развития расстройства влечений

Существует четыре группы расстройств влечений:

  1. Психические расстройства и расстройства поведения на фоне употребления алкоголя и психоактивных веществ — опиоидов, каннабиоидов, седативных или снотворных средств, кокаина, других стимуляторов (включая кофеин), галлюциногенов, табака, летучих растворителей и пр. Одним из видов данного расстройства является дипсомания (запой) — импульсивное влечение к спиртным напиткам, которое выражается в ежедневном злоупотреблении алкоголем и продолжается в течение одной-двух недель. — нервная анорексия (снижение аппетита до его полного исчезновения), булимия (сильное повышение аппетита и даже прожорливость), психогенное переедание и рвота, извращённый аппетит (поедание несъедобного — симптом Пика).
  2. Патологические влечения: расстройства в виде периодического возбуждения, клептомания, игромания, трихотилломания, дромомания (непреодолимое стремление к перемене мест, поездкам, бродяжничеству), мифомания (патологическая лживость), суицидомания (навязчивое, непреодолимое стремление к самоубийству) и др.
  3. Расстройства сексуального предпочтения — извращения полового поведения:
  4. фетишизм — сексуальное влечение к неодушевлённым предметам;
  5. трансвестический фетишизм — сексуальное возбуждения от переодевания в одежду, которая предназначена для противоположного пола;
  6. вуайеризм — влечение к наблюдению полового акта или обнажённых половых органов;
  7. педофилия — половое влечение к детям;
  8. атипичные парафилии (патологические формы полового влечения): зоофилия, копрофилия, урофилия, некрофилия [1] ;
  9. садизм — желание причинить боль другому человеку с целью получения сексуального удовлетворения;
  10. мазохизм — сексуальное удовлетворение от боли, которую причиняет партнёр;
  11. садомазохизм — сочетание садизма и мазохизма;
  12. эксгибиционизм — демонстрация обнажённых половых органов с целью достижения сексуального удовлетворения.

Стадии развития

  1. Начальная — симптомы выражены слабо, есть изменения настроения, импульсивные действия единичны.
  2. Средняя — характерно учащение действий, носящих импульсивный характер, но нет признаков социальной дезадаптации — больной работает, справляется с социальной ролью, но его действия становятся заметными для окружающих. Например, у клептоманов появляются единичные приводы в полицию, у трихотилломанов — участки облысения волосяного покрова головы.
  3. Конечная — импульсивные действия облегчения не дают, действия учащаются, человек не может справляться с социальной ролью, что приводит к распаду личности. Игроман не может думать ни о чём, кроме игры, становится лживым, имеет проблемы с законом [9] .

Осложнения расстройства влечений

Как и у каждого самостоятельного заболевания, у расстройства контроля над своими импульсами имеются осложнения. Одно из них — переход течения болезни из периодического в хроническое, что проявляется в постоянстве этих проявлений по малозначительным поводам, отсутствии сопротивления, борьбы мотивов. Например, у игроманов в жизни остаётся только игра.

Также осложнением может являться затруднение социального функционирования и изгнание из общества. Нередко больные заканчивают свою жизнь в тюрьме, особенно это касается игроманов, которые вовлекаются в запрещённые, экстремистские группировки, чтобы заработать деньги для игры.

Суицидальные попытки могут привести к смерти. Суицидоманы, как правило, имеют собственный сценарий ухода из жизни и реализуют его. Только после смерти обнаруживаются записи, дневники, где они описывают своё желание. В обычной жизни они никак себя не проявляют.

Для лиц, страдающих трихотилломанией, осложнением является облысение. При расстройствах пищевого поведения опасно присоединение соматических заболеваний (при булимии — ожирение, бесплодие, артроз; анорексия ведёт к атрофии внутренних органов, мышц), необратимых эндокринных нарушений (при ожирении — сахарный диабет; при анорексии страдает белковый, жировой и углеводный обмены).

При анорексии существует вероятность летального исхода вследствие нарушения обменных процессов, снижения иммунитета, также страдают мышцы, в том числе мышцы сердца. Таким образом, смерть может наступить от острой сердечно-сосудистой недостаточности или инфекционного заболевания [1] .

Диагностика расстройства влечений

Диагноз «расстройства влечений» следует ставить на основании анамнеза, расспросов больного о его жизни, проведённом детстве, наследственности. Следует узнать, в каких условиях рос пациент, чем занимались родители, как складывались отношения со сверстниками, каким было отношение к учёбе, какое образование получил больной, где и кем работал, каковы отношения с коллегами, если это мужчина, служил/не служил в армии, семейное положение, есть ли дети, соматические заболевания. Чтобы выявить предрасполагающие факторы, нужно расспросить о поведении пациента в детском и подростковом возрасте, о характере, его привычках, сексуальном предпочтении, мотиваций его поступков.

В анамнезе болезни выясняем, в каком возрасте появились указанные симптомы, как развивалось заболевание с течением времени, как менялось поведение больного, какую роль играли социальные факторы, есть ли затруднения межличностного и социального функционирования, были ли суицидальные попытки, привлечение к ответственности в судебной практике, госпитализация в психиатрические стационары. Если жалобы больного совпадают с симптомами заболевания, характером развития данного расстройства, диагноз можно считать верным.

Также следует дифференцировать расстройство контроля над своими импульсами с другими заболеваниями, связанными со случайной потерей контроля над импульсами. Такие расстройства включают:

  • психозы;
  • расстройства личности органического характера (например органическое эксплозивное расстройство, шизофрения и маниакально-депрессивный психоз);
  • антисоциальные; ;
  • нарушения поведения (с правонарушениями);
  • интоксикации психоактивными веществами.

При пограничных расстройствах личности агрессивность и импульсивность являются частью характера больного и наблюдаются также в периоде между вспышками. При эндогенных заболеваниях (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз) поведение с насилием является частью бреда и галлюцинаций и сопровождается нарушением оценки реальности [9] . Также исключаются органические расстройства, такие как эпилепсия, опухоли мозга, эндокринные расстройства и дегенеративные заболевания. Исключаются состояния в острой интоксикации, например алкоголем, амфетаминами, барбитуратами и веществами, вызывающими галлюцинации [10] .

Клептоманию необходимо отличать от других форм воровства. Диагноз «клептомания» ставится, если воровство совершается после неудачной попытки воспротивиться краже и является единичным действием, а украденные вещи не представляют материальной ценности. Воровство не планируется [10] .

Игроманию следует отличать от социальной игры с друзьями в подходящей ситуации с заранее оговорёнными и приемлемыми ставками, проигрыш в этом случае легко переносится [10] .

Пироманию не стоит путать с действиями, которые направлены на умышленное подстрекательство или саботаж. Поджог могут устраивать с целью выгоды и мести.

Трихотилломанию стоит отличать от обсессивно-компульсивных расстройств, где поведение приобретает особое значение, оно должно вызвать или предупредить ситуации в будущем, т. е. формируется «ритуал» (вырывание волос как «ритуал»).

Лечение расстройства влечений

Лечение включает в себя комбинированный подход: фармакологический и психотерапевтический с перевесом в фармакологический.

Длительное время для лечения эксплозивных (агрессивных, импульсивных) больных применялись антиконвульсивные средства, также эффективны фенотиазины и антидепрессанты [1] .

При клептомании психотерапия, направленная на критику и психоанализ, эффективна, но зависит от мотивации больного. Психоанализ помогает встретиться «лицом к лицу» с переживаниями и научиться контролировать импульсы [4] .

При игромании лечение затруднено в связи с тем, что игроки редко добровольно обращаются за помощью [1] . Они приходят к врачу только тогда, когда возникают юридические трудности или под давлением семьи. Хороший результат даёт групповая психотерапия по типу Анонимных Алкоголиков. Это содружество, объединяющее людей, которые делятся друг с другом своим опытом, силами и надеждами, чтобы решить свою общую проблему и помочь другим [1] . Эта методика эффективна, так как работает в рамках само- и взаимопомощи, осуществляется по программе «12 шагов», которая хорошо себя зарекомендовала во всём мире. Последовательное прохождение «12 шагов» приводит человека к осознанию своей проблемы и вырабатывает необходимые механизмы контроля за своим поведением.

Лечение пиромании затруднено из-за отсутствия мотивации у пациента. Как правило, при пиромании ни больной, ни родственники самостоятельно к врачу не обращаются. Часто такие больные попадают в тюрьму. Иногда это единственный способ, чтобы человек прекратил устраивать поджоги [4] .

Лечение трихотилломании осуществляется совместно с дерматологом, хороший результат даёт когнитивно-поведенческая психотерапия — переучивание привычки. При этом с одной стороны человек учится определять ситуации, в которых возникает нежелательное поведение, с другой стороны пациента обучают замещать патологическую привычку другим действием, которое не несёт деструктивный характер. Например, вместо вырывания волос больному предлагают массировать кожу головы. При сеансах гипноза психотерапевт внушает пациенту, что есть и другие реакции в ответ на стресс.

Читайте также:  Понятие о плазмаферезе

Прогноз. Профилактика

Прогноз при наличии лечения может быть благоприятным. Часто заболевания не мешают пациенту вести нормальную социальную жизнь и выполнять профессиональную деятельность. Есть периоды обострения и ремиссии. Каждый период может длиться от нескольких недель до нескольких лет. Провокацией служат психотравмирующие ситуации: смерть близкого человека, потеря социального или семейного статуса, потеря социальной защищённости, тяжёлая болезнь.

Профилактика — это прежде всего коррекционно-педагогическая работа. Она может быть разной в зависимости от вида патологического влечения и от причины его возникновения. Например, при пиромании может быть эффективным лишь постоянный надзор для предупреждения опасных последствий поджога. Если у человека клептомания, то следует объяснить окружающим непроизвольный характер недуга. Воровство при клептомании не должно быть предметом осуждения и наказания. До верительные, тёплые отношения в семье также являются профилактикой расстройства контроля над своими импульсами.

Параноидное расстройство личности — симптомы и лечение

Что такое параноидное расстройство личности? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Федотова Ильи Андреевича, психиатра со стажем в 13 лет.

Над статьей доктора Федотова Ильи Андреевича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Федотов Илья Андреевич, психотерапевт, психиатр - Рязань

Определение болезни. Причины заболевания

Расстройства личности (РЛ), ранее именуемые психопатиями — это состояния устойчивой аномалии личности человека, не являющиеся следствием органического поражения головного мозга или иного психического заболевания. [8] [11]

Само понятие «личность» характеризует человека как субъекта социальных взаимоотношений, говорит о его адаптации в социуме. Характеристики личности — это сугубо индивидуальная комбинация свойств различной степени выраженности, таких как способности, задатки, темперамент, направленность, характер. [3]

Аномальные личности — это люди, чьи личности значительно отклоняются от «усреднённых» личностных характеристик. Среди аномальных личностей можно выделить людей, страдающих от своей аномальности и заставляющих страдать окружение, [4] но при этом их патологические особенности эго-синтонны, т. е. воспринимаются ими как норма [1] . Именно такие люди страдают расстройствами личности. Подобные нарушения должны соответствовать триаде П.Б. Ганнушкина: [2]

  1. характерологические нарушения тотальны и затрагивают всю личность целиком, все сферы поведения;
  2. нарушения стойкие, хронические, впервые возникают ещё в детстве и тянутся на протяжении всей жизни человека;
  3. нарушения поведения приводят к социальной дезадаптации, снижению продуктивности в профессиональном и социальном планах, а также к дистрессу личности.

Для параноидного расстройства личности характерны все вышеуказанные черты всех расстройств личности, а также свои специфические особенности — склонность к недоверию, подозрительности, сложности при установлении близких взаимоотношений с людьми, ревность и т. д.

Распространённость психопатий среди населения находится в границах 5– 13,5%, а общая доля людей с параноидным РЛ среди них составляет 2-3%. При этом психопатии более распространены среди жителей городов и в группах людей, низко стоящих на социально-экономической лестнице. Соотношение полов людей, страдающих психопатиями, зависит от конкретного РЛ, а общее отношение мужчин к женщинам составляет 2 к 1. [1] [9] [11]

Причины возникновения параноидного РЛ до сих пор полностью неизвестны. Исследователи обсуждают роль биологических (в частности генетических) и культурально-средовых факторов (в первую очередь связанных с воспитанием). Так, установлена тесная взаимосвязь между параноидным РЛ и шизофренией у ближайших родственников. Также параноидное РЛ может выступать как начальная стадия в развитии расстройств шизофренического спектра. В редких случаях черты параноидного РЛ появляются у пациентов после начала дегенеративного заболевания головного мозга (например, болезни Альцгеймера) или после черепно-мозговой травмы. [15]

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Симптомы параноидного расстройства личности

В российской литературе первое описание параноидного РЛ принадлежит В.М. Бехтереву. В 1896 г. он публикует монографию «Психопатия и её отношение ко вменению».

Зарождение отечественного учения о психопатиях приходится на 80-90-е годы XIX века и связано с судебно-психиатрической практикой того времени. На самом деле, вопрос о расстройствах личности в пенитенциарной практике не теряет своей актуальности до сих пор. Так, по некоторым современным данным, среди осужденных (за преступления против жизни, кражи, разбой и вымогательство и другое), распространнённость параноидного РЛ составляет примерно 10%. [6]

В подавляющем большинстве классификаций личности с параноидным расстройством именовались по-разному:

  • сварливые люди и кверулянты (по Э. Крепелину, 1904 год);
  • фанатики (по К. Шнайдеру, 1923 год);
  • фанатики и параноики (по П.Б. Ганнушкину, 1933 год);
  • паранойяльные психопаты (по Е.А. Попову, 1937 год). [1][2]

К. Шнайдер описывает фанатиков, как экспансивных и активных личностей, захваченных комплексами сверхценных идей:

  • идеи личного плана (сутяжничество, борьба за свои реальные и выдуманные права и свободы);
  • идейные мысли (борьба за свою программу).

К фанатикам можно отнести сектантов, которые лишены борцовских качеств, закономерно тихи и оторваны от реальности, погружены более или менее в свои фантазии. Противоположны им экспансивные фанатики — сутяги, чьи параноидные черты нередко переходят за грани обычной подозрительности, они весьма активно отстаивают свои интересы. [4]

П.Б. Ганнушкин в описании параноиков также утверждает, что главной особенностью их мышления является образование сверхценных идей, заполняющих их психику, с доминирующим влиянием на поведение. Самыми ценными параноики считают только свои идеи. Из этого вытекает их эгоизм, самодовольство, великое самомнение. Всё, что непосредственно не касается их персоны, мало заслуживает их внимания.

Мышление людей с параноидным расстройством субъективно, несколько инфантильно, аффективно окрашено — верно, только то, что нравится и хочется именно им. Присутствует желание противопоставить себя людям.

Параноики недоверчивы, обидчивы, неуживчивы, подозрительны и агрессивны. «В каждой мелочи, в каждом поступке они видят оскорбление их личности, нарушение их прав». [5]

Патогенез параноидного расстройства личности

Как и большинство других психических расстройств, параноидное РЛ характеризуется сложным и многофакторным патогенезом. Мы не можем уверенно говорить о конкретных причинах возникновения данного расстройства, потому выделяем лишь факторы риска. В первую очередь к ним относится психологическая травма в детском возрасте (эмоциональное или физическое отторжение и заброшенность). Этот фактор был выявлен в лонгитюдном исследовании (т. е. за пациентами наблюдали длительное время на протяжении их жизни). Также в подобных высокодоказательных экспериментах было показано, что физическое (но не сексуальное!) насилие можно причислить к фактором риска параноидного РЛ.

Ещё одним механизмом патогенеза параноидного расстройства, который обсуждается специалистами, является травма головного мозга и наступающая вследствие этого повреждения органическая неполноценность. [15]

Существует несколько теоретических моделей возникновения параноидного РЛ: [15]

  • Психодинамическая модель (Schreber и др.). З. Фрейд считал паранойю экстернализированной (проецирующей) защитой от бессознательных гомосексуальных желаний. В дальнейшем специалисты отказались от этой концепции, но всё равно согласились, что паранойя является скорее всего проявлением внутренних конфликтов.

Дальнейшие исследователи отнесли людей с параноидным РЛ к пограничному уровню функционирования с минимальной интеграцией супер-эго (целостностью моральных установок), выраженными агрессивными драйверами и тенденцией к примитивным психологическим процессам, таким как сплиттинг («расщепление» объекта).

Наиболее часто используемой (можно сказать, излюбленной) психологической защитой людей с параноидным РЛ является проекция, т. е. когда человек снижает напряжение от непринимаемых своих особенностей за счёт ярого выявления и обвинения в этом окружающих (громче всех «лови вора» кричит сам вор).

Психологи даже используют образное сравнение механизма проекции с указующим перстом: когда человек обвиняет кого-то и яростно указывает на него пальцем, то только 1-2 пальца при этом указывают на обвиняемого, а остальные три пальца — на обвинителя, т. е. выставляя виновным другого, человек при этом в первую очередь обвиняет себя.

  • Когнитивная модель. В мышлении людей с параноидным РЛ выделяют склонность к дисфункциональным установкам, что сами по себе они недостаточно эффективны, а остальные при этом злонамеренны и хотят обмануть. Это приводит к опасениям по поводу своей уязвимости, склонности к постоянной напряжённости и подозрительности, сложности при установлении близких контактов.

Классификация и стадии развития параноидного расстройства личности

Необходимость систематизировать варианты расстройства чаще приводит к классификации по фабуле сверхценных идей: ревнивцы, изобретатели, кверулянты, фанатики и т. д. Однако этот подход достаточно поверхностный и не позволяет понять суть внутрипсихических механизмов происходящих личностных событий.

На сегодняшний момент клинически более оправдано выделение двух полярных вариантов параноидного РЛ:

  • экспансивная форма;
  • сенситивная форма. [9]

К экспансивному варианту относятся патологические ревнивцы, сутяги, правдоискатели, реформаторы. Будучи склонными ко лжи с раннего возраста, они мстительны, «не видят бревна в своём глазу», их можно охарактеризовать, как клеветников и жалобщиков. Они самодовольны и уверены, что их понимание своей специальности совершенно. Не желая подчиняться, стремятся занять более высокое положение, борясь исключительно с личными врагами. Выбирая науку своей деятельностью, они преследуют всю ту же цель — принижение врагов. Вся жизнь таких личностей — это подобная борьба. Они стеничны (работоспособны, устойчивы к стрессам) и экзальтированны (находятся в воодушевлённом состоянии). Темп их мыслей ускорен, а настроение повышено.

Между экзальтированным и сенситивным полюсами, находится множество переходных форм, например, вышеописанные К. Шнайдером «сектанты», которые стоят ближе к психопатам шизоидного круга. [1]

Читайте также:  Импотенция у мужчин причины и признаки

Сенситивный полюс параноидного расстройства впервые описан Э. Кречмером, а А.Е. Личко выделил его в отдельный тип психопатий. Вне декомпенсации (обострения) расстройства сенситивные параноики в некоторой степени похожи на сенситивных шизоидов. Их характерной чертой является совмещение астенических свойств личности (быстрая утомляемость и неустойчивость настроения), сенситивных (повышенная чувствительность, впечатлительность) и стенических. Им свойственна недостаточность аффективной разрядки, которая приводит к застойному аффекту. Поэтому на разного рода конфликты они реагируют глубоко и продолжительно.

Люди сенситивного полюса довольно мнительны, самокритичны, робки, застенчивы, раздражительны. Большое отличие заключается в акцентированном чувстве несостоятельности в профессиональной сфере и житейских вопросах. При этом те стандарты, в сравнении с которыми они сами себя оценивают, устанавливаются ими самостоятельно. Для содержания их душевной жизни характерны комплексы постыдной этической недостаточности.

В период декомпенсации мир сенситивного параноика кажется ему окрашенным тем самым затянувшимся аффектом. Отправные точки переживаний — это не только комплексы сексуальности (такие как онанизм или геронтофилия), но и неудовлетворённость работой (замедление карьерного роста), обстановкой в семье. [9]

В течении заболевания можно выделить две основные фазы:

  • компенсация — когда черты относительны сглажены;
  • декомпенсация с обострением межличностных конфликтов и делинквентным поведением (часто приходится на период пубертатного криза — переходного возраста).

Осложнения параноидного расстройства личности

Такой склад личности в большинстве случаев с ранних лет и до глубоких седин остаётся стойким, однако могут иметь место «патологические разрастания» некоторых индивидуальных признаков у конкретного человека. В относительно редких случаях параноидное РЛ становится предшествующим или сопутствующим состоянием прогредиентных психических расстройств, таких как шизофрения, хроническое бредовое расстройство и прочие.

К сожалению, в настоящий момент нет достоверных методик, чтобы определить риск трансформации параноидного РЛ в другие расстройства. Переход этого расстройства в более тяжёлые и инвалидизирующие формы психических расстройств может происходить после каких-то труднопереносимых стрессовых событий (например, смерти близких родственников, увольнения с работы, миграции) или начаться без видимых на то причин. Такую трансформацию называют кумулятивной психотравмой или событием по принципу «последней капли»: у человека копится стресс от мелких незначительных психотравм, с которыми он не может совладать, и потом какой-то фактор становится крайним, запускающим необратимую трансформацию. Кроме того, употребление психоактивных веществ (в особенности психодислептиков и каннабиноидов) также может вызвать появление осложнений параноидного РЛ.

При переходе параноидного РЛ в шизофрению появляется острая психотическая симптоматика:

  • бред (чаще всего персекуторного содержания — идеи преследования, влияния и т. п.);
  • галлюцинации (обычно возникают «голоса», которые комментируют действия пациента или приказывают ему);
  • психические автоматизмы (ощущения отчуждения психических функций, управления из вне).

Поведение человека может стать агрессивным и порой кажется людям неадекватным. Часто нарушается ночной сон, люди начинают много курить, могут начать злоупотреблять алкоголем. А после стихания острого психоза на первый план выходит негативная симптоматика:

  • социальный дрейф (потеря социального статуса, профессии, уровня жизни);
  • нарастающая эмоциональная скупость;
  • бедность речи и эмоционального выражения чувств;
  • безынициативность и безразличие ко всему происходящему вокруг.

При переходе параноидного РЛ в хроническое бредовое расстройство сверхценные паранойяльные идеи (постоянная подозрительность, настороженность, склонность к излишней ревнивости) становятся стойкими бредовыми идеями и начинают управлять жизнью пациента (например, человек начинает постоянно менять место жительства, т. к. боится, что его могут выследить, хотя ранее просто был подозрительным и недоверчивым, но это не мешало ему жить и работать на одном месте).

В 75% случаев параноидное РЛ одновременно протекает с другими расстройствами личности:

  • с избегающим РЛ — в 48% случаев;
  • с нарциссическим РЛ — в 36% случаев и т. д. [15]

Диагностика параноидного расстройства личности

Диагноз параноидного РЛ выставляется клиническим методом с использованием критериев международных классификаций.

Согласно МКБ-10, критерии диагностики параноидного расстройства таковы: [8] [9] [10] [11]

  1. Обязательны общие критерии расстройства личности:
  2. тотальность нарушений;
  3. стойкость нарушений, т. е. весьма малая их обратимость;
  4. выраженность нарушений.
  5. Минимальное количество следующих критериев равно четырём:
  6. неудачи, как и отказы, вызывают глубокие переживания;
  7. постоянное недовольство окружающими, какие-либо оскорбления, невозможность простить о чём-то людей, относящихся свысока;
  8. подозрительность, нейтральные факты и действия истолковываются как враждебные;
  9. права и свободы защищаются и отстаиваются даже в тех ситуациях, когда в этом нет никакой необходимости;
  10. рецидивирующая ревность;
  11. идеи «повышенной значимости», отнесение происходящего вокруг на свой счёт;
  12. чрезмерная увлечённость «конспирологией», как относительно событий вокруг себя, так и в мире.

Диагноз также может иметь дополнительный уточняющий признак:

  • F60.01 — состояние компенсации;
  • F60.02 — период декомпенсации;
  • F60.03 — развитие личности;
  • F60.09 — неуточнённое состояние.

В DSM-5 для диагностики используются следующие критерии:

  • возникновение безосновательных подозрений, что окружающие эксплуатируют, обманывают или вредят им;
  • озабоченность безосновательными сомнениями, связанными с лояльностью или надёжностью друзей или коллег;
  • недоверие к окружающим и нежелание открыться им из-за необоснованного страха, что информация будет умышленно использована против них;
  • поиск скрытых оскорблений или угроз в безобидных замечаниях или событиях;
  • злопамятность (т. е. не прощают обид, нанесённый вред или неуважение);
  • обращение внимания на незаметные для окружающих посягательства на свою личность или репутацию, причём в таких случаях стремительно реагируют гневом или прибегают к контратаке;
  • постоянные безосновательные подозрения супруга/супруги или сексуального партнёра в измене.

Лечение параноидного расстройства личности

Основная цель терапии расстройств личности заключается в купировании аффективной симптоматики и коррекции патологических адаптационных и поведенческих явлений. Лечение амбулаторное, однако при значительной декомпенсации состояния, агрессивных, аутоагрессивных тенденциях, психомоторном возбуждении, не поддающемся амбулаторной терапии, а также возникновении диагностических или экспертных вопросов показана госпитализация в стационар. [10] [11]

Психофармакотерапия является симптоматической: применяются анксиолитики и снотворные, тимоаналептики, антипсихотики, тимоизолептики, психостимуляторы в средней и высокой дозировке как перорально, так и парентерально (например, через уколы и капельницы).

Схема терапии параноидного РЛ включает применение нейролептиков, таких как:

  • аминазин (100 мг/сут);
  • галоперидол (до 6 мг/сут);
  • флупентиксол (начиная с 3 мг/сут, титруя до 10 мг/сут в среднем, максимально до 40-150 мг/сут);
  • различных форм клопиксола (10 мг/сут);
  • рисперидон (начиная с 1 мг дважды в день, максимально до 4 мг/сут);
  • оланзапин (5 мг одномоментно или дважды в сутки).

В виду частых аффективных колебаний, нарушающих адаптацию пациентов, необходима коррекция применением нормотимиков, например, карбамазепина, ламотриджина или солей лития в дозировке 400, 100 и 600 мг/сут соответственно. [12] [13] [14]

Из немедикаментозных методов важная роль отведена психотерапии, цель которой заключается в максимально возможном устранении дисгармоничности поведения пациентов и стабилизации социальной адаптации. При этом необходимо обратиться к врачу-психотерапевту как можно раньше в случае амбулаторного лечения — от этого зависит продуктивность контакта с пациентом, которая связана с его психическим статусом.

Целесообразными методами лечения являются групповая, семейная и индивидуальная психотерапия. При групповой психотерапии используются взаимоотношения как внутри группы, так и между терапевтом и группой. Коррекция девиантного поведения опосредуется раскрытием, осознанием и переработкой проблем. Наиболее важно приобретение опыта реального устранения межличностных конфликтов. Из методов индивидуальной психотерапии используются гештальт-терапия, когнитивно-поведенческая и психодинамическая психотерапия. [9] [10] [11]

Прогноз. Профилактика

Методы профилактики недостаточно разработаны в связи с ранней приобретённостью и первичной хронизацией данного расстройства.

Первичная профилактика, т.е. меры по предотвращению возникновения данного заболевания, заключается в уменьшении влияния факторов риска, указанных выше. Поэтому важно оберегать детей от грубого и жестокого обращения, оказывать своевременную психологическую помощь тем, кто от неё пострадал. Во многом, эти профилактические мероприятия должны проводиться не медицинскими работниками, а органами опеки и сотрудниками образовательных учреждений.

Эффективными психологическими вмешательствами считают:

  • создание ребёнку «надёжной базы», т. е. установление крепких доверительных отношений со взрослым, в которых ребёнок мог бы найти успокоение и способ совладать со всеми своими страхами и сомнениями (метод основан на концепции привязанности Д. Боулби);
  • сопоставление ожиданий ребёнка и действительности для удаления лишних ожиданий и разочарования, которые обязательно за этим последуют;
  • повышение степени осознанности и преодоление чувства глубинной уязвимости. Для этого необходимо расширять у ребёнка спектр копинг-механизмов и психологических защит, чтобы он чувствовал себя увереннее. Это научение может проходить в игровой форме, в виде изучения историй и сказок, а также на примере сверстников при работе в группе.

Вторичная профилактика заключается в остановке прогрессирования параноидного РЛ или трансформации его в другое расстройство. Врачи могут провести эффективную консультацию пациентов, которые страдают параноидным РЛ, и рассказать о неприятных осложнениях, таком как злоупотребление психоактивными веществами, или важных вопросах образа жизни (диета и физические упражнения, предотвращение рискованного поведения, курения, самоповреждений).

Для пациентов с РЛ, которые являются родителями несовершеннолетних детей, могут быть предоставлены консультации для улучшения семейного общения и воспитания. Пациентам, которые обращаются к семейным врачам, может быть предоставлена возможность провести семейное консультирование в рамках страховой медицинской помощи. Врачи первичной медицинской сети, которые предлагают комплексную медицинскую помощь с обращением внимания на психосоциальные вопросы, могут помочь пациентам смягчить влияние симптомов расстройства личности на их общее состояние здоровья.

Оставьте комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.